Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Suporte ventilatório na PARDS: diretrizes do PALICC-2

Gabarito: letra D. O PALICC-2 (Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference, 2ª edição, 2023) recomenda manter a driving pressure (pressão de distensão ou gradiente de pressão) em valores menores ou iguais a 15 cm H₂O, como parte da estratégia de ventilação protetora na síndrome do desconforto respiratório agudo pediátrico (PARDS). As demais alternativas distorcem parâmetros específicos das diretrizes, como o limite de pH para hipercapnia permissiva, o volume corrente recomendado, a meta de saturação e o papel da ventilação de alta frequência oscilatória.

A PARDS é uma síndrome de insuficiência respiratória aguda que acomete crianças, caracterizada por hipoxemia e infiltrados pulmonares bilaterais, com fisiopatologia semelhante à SDRA do adulto: heterogeneidade pulmonar, redução da complacência, colapso de áreas dependentes e distensão de alvéolos não dependentes. O manejo ventilatório é um dos pilares do tratamento, e as diretrizes do PALICC-2 de 2023 atualizaram as recomendações de 2015, com foco em estratégias de proteção pulmonar.

A ventilação protetora busca minimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI), que pode ocorrer por três mecanismos principais: volutrauma (volume corrente excessivo), barotrauma (pressão excessiva) e atelectrauma (abertura e fechamento cíclico de alvéolos). Para isso, as diretrizes estabelecem metas para o volume corrente, as pressões de vias aéreas, a driving pressure e a oxigenação.

A driving pressure (ΔP) é a diferença entre a pressão de platô (Pplat) e a PEEP total (PEEPi + PEEPe). Ela reflete a pressão de distensão aplicada ao pulmão, ou seja, o estresse mecânico efetivo sobre o parênquima pulmonar. Quanto menor a driving pressure, menor o risco de lesão pulmonar. No PALICC-2, recomenda-se manter a ΔP ≤ 15 cm H₂O, um valor que se alinha com a literatura de SDRA em adultos, onde valores mais baixos de ΔP estão associados a menor mortalidade.

O volume corrente recomendado na PARDS é de 5 a 8 mL/kg de peso predito (não de peso absoluto), com preferência por valores mais baixos (5-6 mL/kg) em casos mais graves. A pressão de platô deve ser mantida abaixo de 28 cm H₂O, mas essa meta é secundária à driving pressure. A hipercapnia permissiva é aceita, mas com limites de pH que variam conforme a gravidade: pH ≥ 7,15 é aceitável em PARDS leve a moderada, enquanto em PARDS grave pode-se tolerar pH ≥ 7,10. A meta de saturação de oxigênio (SpO₂) é de 92% a 97%, ajustada conforme a gravidade e a FIO₂, e não um valor fixo acima de 90% em todas as situações. A ventilação de alta frequência oscilatória (VAFO) não é recomendada como terapia de resgate de rotina, sendo reservada para casos selecionados, como fuga aérea grave ou falha da ventilação convencional em situações específicas.

A banca explora a confusão entre os parâmetros da ventilação protetora no adulto e na criança, além de distorcer valores numéricos específicos. O candidato deve memorizar os alvos do PALICC-2 e diferenciá-los das recomendações para SDRA do adulto (que usam volume corrente de 4-6 mL/kg e driving pressure < 15 cm H₂O).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hipercapnia permissiva é permitida, mas o limite de pH não é fixo em 7,15 para todos os casos. O PALICC-2 recomenda tolerar pH ≥ 7,15 em PARDS leve a moderada e pH ≥ 7,10 em PARDS grave. A alternativa simplifica e endurece o critério, ignorando a gradação por gravidade. Além disso, a hipercapnia permissiva deve ser evitada em pacientes com hipertensão intracraniana ou disfunção ventricular direita significativa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O volume corrente recomendado é de 5 a 8 mL/kg de peso predito, não de peso absoluto. O peso predito é calculado com base na altura e no sexo, e não no peso real, que pode estar influenciado por edema, obesidade ou desnutrição. Além disso, a meta de pressão inspiratória (platô) abaixo de 28 cm H₂O não é independente da complacência torácica — justamente por isso a driving pressure é o parâmetro mais importante, pois reflete a complacência do sistema respiratório. A alternativa mistura conceitos e valores incorretos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A meta de SpO₂ no PALICC-2 é de 92% a 97%, e não um valor fixo acima de 90% independentemente da gravidade. Em PARDS grave, pode-se aceitar SpO₂ mais baixa (em torno de 88-92%) para permitir uma estratégia de proteção pulmonar mais agressiva (com FIO₂ e PEEP menores). A alternativa ignora a individualização do alvo de oxigenação conforme a gravidade e a relação com a FIO₂ e a PEEP.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A driving pressure (ΔP) deve ser mantida em valores ≤ 15 cm H₂O, conforme recomendação do PALICC-2. A ΔP é calculada como Pplat − PEEP total e representa a pressão de distensão efetiva sobre o pulmão. Manter a ΔP baixa é uma estratégia central da ventilação protetora, pois está diretamente associada à redução da lesão pulmonar induzida pelo ventilador e à mortalidade. A alternativa está correta e espelha a recomendação literal da diretriz.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ventilação de alta frequência oscilatória (VAFO) não é recomendada como terapia de resgate de rotina na PARDS. O PALICC-2 sugere que a VAFO pode ser considerada em casos selecionados, como fuga aérea grave (pneumotórax, enfisema intersticial) ou falha da ventilação convencional em situações específicas, mas não como recomendação geral. Estudos em adultos com SDRA mostraram ausência de benefício ou até aumento de mortalidade com o uso rotineiro de VAFO, o que influenciou as diretrizes pediátricas.

Gabarito: letra D