Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Pediátrico (PARDS) — PALICC-2

Gabarito: letra B. Nas diretrizes PALICC-2 (2023), o critério mais crítico para o diagnóstico de PARDS em crianças ventiladas de forma não invasiva é a hipoxemia definida por relação PaO₂/FiO₂ ≤ 300, em um tempo conhecido de desenvolvimento dos sintomas. As demais alternativas ou representam critérios de exclusão (A), ou são insuficientes/inadequadas isoladamente (C, D, E) para firmar o diagnóstico.

A síndrome do desconforto respiratório agudo pediátrico (PARDS) é uma forma de lesão pulmonar aguda inflamatória, caracterizada por hipoxemia e opacidades bilaterais, que não são explicadas por insuficiência cardíaca ou sobrecarga volêmica. O diagnóstico é essencialmente clínico-radiológico, baseado em critérios padronizados. As diretrizes PALICC-2 (Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference) de 2023 atualizaram os critérios diagnósticos, ampliando as possibilidades de suporte ventilatório e incluindo novas ferramentas, como a ultrassonografia.

O ponto central da questão é a estratificação pelo modo de suporte ventilatório. Para crianças em ventilação não invasiva (VNI) ou CPAP, o critério de hipoxemia é uma relação PaO₂/FiO₂ ≤ 300, com um tempo conhecido de desenvolvimento dos sintomas. Isso difere do critério para ventilação invasiva, que é PaO₂/FiO₂ ≤ 300 também, mas com a exigência de PEEP ≥ 5 cmH₂O. A diretriz também aceita a relação SpO₂/FiO₂ ≤ 315 (ou SpO₂ ≤ 97%) como alternativa à gasometria, quando esta não estiver disponível.

É fundamental distinguir os critérios diagnósticos da PARDS dos critérios de exclusão. A presença de edema pulmonar cardiogênico, por exemplo, é um critério de exclusão — ou seja, se a hipoxemia for explicada por causa cardíaca, o diagnóstico de PARDS não deve ser feito. Da mesma forma, o início súbito de insuficiência respiratória em até quatro dias é um critério de tempo, mas não é suficiente isoladamente; é necessário que haja hipoxemia e opacidades bilaterais. A evidência clínica de disfunção ventilatória sem alteração em imagens torácicas não preenche o critério radiológico, que exige opacidades bilaterais. E o aumento do espaço morto e a redução da complacência são achados fisiopatológicos, mas não são critérios diagnósticos formais.

A banca explora a confusão entre os critérios diagnósticos e os critérios de exclusão, e entre os diferentes limiares de hipoxemia conforme o suporte ventilatório. O candidato que não domina a especificidade do critério para VNI pode se perder. A alternativa B é a única que traz o limiar correto (PaO₂/FiO₂ ≤ 300) e a condição correta (ventilação não invasiva com tempo conhecido de sintomas), sendo, portanto, a mais crítica para o diagnóstico.

Guarde a distinção: para o diagnóstico de PARDS, a hipoxemia é o critério central, e o limiar de PaO₂/FiO₂ ≤ 300 se aplica tanto à ventilação invasiva quanto à não invasiva, mas com a ressalva do tempo conhecido de sintomas e, na VNI, sem a exigência de PEEP mínima. É exatamente nesse detalhe que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A presença de edema pulmonar cardiogênico é um critério de exclusão para o diagnóstico de PARDS, não um critério diagnóstico. Se a hipoxemia for explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga volêmica, o diagnóstico de PARDS não deve ser feito. A ecocardiografia pode ser usada para excluir essa causa, mas não é um critério para confirmar a síndrome.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a alternativa correta. A diretriz PALICC-2 define a hipoxemia como critério essencial para o diagnóstico de PARDS. Em crianças ventiladas de forma não invasiva, o limiar é PaO₂/FiO₂ ≤ 300, com tempo conhecido de desenvolvimento dos sintomas. A relação SpO₂/FiO₂ ≤ 315 (ou SpO₂ ≤ 97%) também é aceita como alternativa. Esse é o critério mais crítico, pois sem hipoxemia não há PARDS.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O início súbito de insuficiência respiratória em até quatro dias é um critério de tempo, mas não é suficiente isoladamente para o diagnóstico. É necessário que haja hipoxemia (PaO₂/FiO₂ ≤ 300) e opacidades bilaterais na imagem torácica. A necessidade de ventilação não invasiva não é um critério diagnóstico, mas sim uma modalidade de suporte que define o limiar de hipoxemia a ser aplicado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A evidência clínica de disfunção ventilatória sem alteração em imagens torácicas não preenche o critério radiológico do diagnóstico de PARDS. As diretrizes exigem opacidades bilaterais na radiografia, tomografia ou ultrassonografia torácica. Sem essas alterações, o diagnóstico não pode ser firmado, mesmo com hipoxemia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O aumento do espaço morto pulmonar e a redução da complacência são achados fisiopatológicos associados à PARDS, mas não são critérios diagnósticos formais. A acidose metabólica grave também não faz parte dos critérios. O diagnóstico se baseia em hipoxemia, opacidades bilaterais e exclusão de causa cardíaca, não em parâmetros de mecânica pulmonar ou gasometria metabólica.

Gabarito: letra B