Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Insuficiência respiratória aguda em pediatria: abordagem pela AHA 2020

Gabarito: letra C. Na criança com insuficiência respiratória aguda e hipoxemia persistente apesar de oxigênio suplementar em alto fluxo, a diretriz da AHA 2020 orienta avaliar a necessidade de ventilação não invasiva (VNI) com pressão positiva antes de partir para a intubação — a VNI é o passo intermediário entre a oxigenoterapia convencional e a ventilação mecânica invasiva, desde que não haja contraindicações. A alternativa C espelha exatamente essa conduta escalonada.

A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é a incapacidade do sistema respiratório de manter a oxigenação e/ou a ventilação adequadas. Na criança, ela se manifesta tipicamente com taquipneia, uso de musculatura acessória, batimento de asa de nariz e hipoxemia (SpO₂ < 90% ou PaO₂ < 60 mmHg). O manejo segue uma escada terapêutica: primeiro, otimiza-se a oxigenação com dispositivos de alto fluxo (máscara não reinalante, cânula nasal de alto fluxo); se a hipoxemia persiste, o próximo degrau é a ventilação não invasiva (VNI), que pode ser aplicada por CPAP ou BiPAP; e somente se houver falha da VNI, contraindicação ao seu uso ou sinais de gravidade (rebaixamento do nível de consciência, incapacidade de proteger a via aérea, instabilidade hemodinâmica), parte-se para a intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva.

A VNI funciona aplicando pressão positiva nas vias aéreas por uma interface (máscara nasal, oronasal ou capacete), sem necessidade de tubo endotraqueal. Ela recruta alvéolos colapsados, melhora a relação ventilação-perfusão e reduz o trabalho respiratório — exatamente o que a criança com hipoxemia persistente precisa. As vantagens sobre a ventilação invasiva são expressivas: elimina o trauma de via aérea pela intubação, reduz o desconforto, preserva a deglutição e a fala, e diminui o risco de pneumonia associada à ventilação mecânica. Por isso, na ausência de contraindicações, a VNI deve ser tentada antes da intubação.

A diretriz da AHA 2020 para suporte avançado de vida em pediatria (PALS) estrutura o atendimento da criança com desconforto respiratório em uma sequência lógica: avaliar a via aérea, a respiração e a circulação (ABCDE); administrar oxigênio suplementar; e, se a hipoxemia persistir, considerar VNI. A intubação fica reservada para os casos em que a VNI falha, é contraindicada ou quando há deterioração clínica iminente. A alternativa C captura esse princípio de escalonamento — é a conduta mais adequada entre as opções apresentadas.

A pegadinha central desta questão é a tentação de pular etapas: o candidato pode achar que, diante de hipoxemia persistente, a intubação imediata é a resposta. Mas a AHA 2020 preconiza exatamente o contrário — a VNI é o passo intermediário obrigatório antes da via aérea definitiva, salvo contraindicações. Guarde a escada: oxigênio de alto fluxo → VNI → intubação. É nessa progressão que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A intubação orotraqueal imediata não é a primeira escolha na hipoxemia persistente sem sinais de falência iminente. A AHA 2020 orienta tentar primeiro a VNI, reservando a intubação para falha da VNI, contraindicação ou deterioração clínica. Além disso, a ordem proposta está invertida: primeiro se avalia e estabiliza a via aérea; a intubação é consequência, não ponto de partida. A conduta correta é escalonar o suporte, não pular direto para a via aérea definitiva.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A adrenalina nebulizada não é o tratamento da hipoxemia persistente em insuficiência respiratória aguda — ela tem indicação específica para broncoespasmo (como na crise de asma ou laringite), não para hipoxemia por qualquer causa. E iniciar ventilação mecânica invasiva de imediato repete o erro da alternativa A: pula a etapa da VNI, que é o passo intermediário recomendado. A conduta correta é avaliar VNI antes de intubar.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Exatamente a conduta preconizada pela AHA 2020: diante de hipoxemia persistente apesar do oxigênio em alto fluxo, o próximo passo é avaliar a necessidade de VNI com pressão positiva. A VNI (CPAP ou BiPAP) melhora a oxigenação por recrutamento alveolar e reduz o trabalho respiratório, sendo o degrau intermediário entre a oxigenoterapia e a intubação. A palavra-chave é "avaliar": a VNI só deve ser aplicada se não houver contraindicações (parada cardiorrespiratória, incapacidade de proteger a via aérea, secreções abundantes, instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do nível de consciência, entre outras).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A broncoscopia é um procedimento diagnóstico e terapêutico para situações específicas (suspeita de corpo estranho, obstrução mecânica, hemoptise), não faz parte da abordagem inicial da insuficiência respiratória aguda com hipoxemia. Realizar broncoscopia antes de qualquer intervenção atrasaria o suporte ventilatório, que é urgente. A prioridade é oxigenar e ventilar; a investigação etiológica vem depois, e a broncoscopia só se justifica com indicação precisa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Os corticosteroides intravenosos não têm papel no manejo agudo da hipoxemia na insuficiência respiratória aguda em geral. Eles são indicados em situações específicas, como crise de asma, laringite (crupe) ou algumas pneumonias, mas não como terapia inicial para hipoxemia persistente. A ação anti-inflamatória dos corticoides leva horas a dias para se manifestar — não resolve a hipoxemia aguda. A conduta imediata é otimizar o suporte ventilatório (VNI), não medicar com corticoide.

Gabarito: letra C — avaliar a necessidade de ventilação não invasiva (VNI) com pressão positiva é a abordagem mais adequada para a criança com insuficiência respiratória aguda e hipoxemia persistente apesar do oxigênio suplementar em alto fluxo, conforme a AHA 2020.