Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Choque cardiogênico em lactente com cardiopatia congênita

Gabarito: letra A. A lactente apresenta choque cardiogênico compensado, classificado como classe C (frio e úmido) pela classificação de insuficiência cardíaca congestiva, e a conduta adequada é a introdução de droga inotrópica e vasodilatadora, como a milrinona. O diagnóstico se baseia na presença de cardiopatia estrutural (defeito do septo atrioventricular), sinais de baixo débito (tempo de enchimento capilar de 5 segundos, taquicardia, hipotensão) e congestão pulmonar (estertoração crepitante, desconforto respiratório), configurando um perfil hemodinâmico frio e úmido, típico de disfunção miocárdica primária, e não de choque séptico hiperdinâmico.

O choque cardiogênico é a síndrome de baixo débito cardíaco resultante de disfunção miocárdica primária, que compromete a perfusão tecidual e leva a hipóxia celular. Na criança, as causas mais comuns são as cardiopatias congênitas, miocardites e arritmias. A fisiopatologia envolve a falência da bomba cardíaca, com redução do débito cardíaco, ativação neuro-hormonal compensatória (taquicardia, vasoconstrição periférica) e, consequentemente, congestão venosa pulmonar e sistêmica. A lactente do caso tem um substrato claro: defeito do septo atrioventricular com moderada repercussão, em uso de medicações para insuficiência cardíaca (carvedilol, captopril e furosemida), o que indica disfunção miocárdica prévia. A febre e a suspeita de sepse são fatores precipitantes que podem descompensar um coração já comprometido, mas o quadro clínico predominante é de choque cardiogênico.

A classificação hemodinâmica do choque em crianças, baseada na avaliação clínica da perfusão periférica e da volemia, divide-se em quatro perfis: quente e úmido (vasodilatação com congestão), quente e seco (vasodilatação sem congestão), frio e úmido (vasoconstrição com congestão) e frio e seco (vasoconstrição sem congestão). A paciente apresenta tempo de enchimento capilar de 5 segundos (prolongado, indicando vasoconstrição periférica), extremidades frias (implícito no perfil frio), taquicardia, hipotensão, e estertoração crepitante bilateral com hepatomegalia (sinais de congestão pulmonar e sistêmica). Portanto, o perfil é frio e úmido, que corresponde à classe C da classificação de insuficiência cardíaca congestiva. A classe B seria quente e úmido, e a classe D é a mais grave, com choque cardiogênico refratário.

A conduta no choque cardiogênico com perfil frio e úmido visa melhorar o débito cardíaco e reduzir a congestão. A milrinona é um inibidor da fosfodiesterase III que possui ação inotrópica positiva e vasodilatadora, sendo particularmente útil nesse cenário, pois aumenta o débito cardíaco sem aumentar significativamente o consumo de oxigênio miocárdico. A norepinefrina é um vasopressor de primeira linha no choque séptico, mas não é a droga de escolha no choque cardiogênico compensado, onde o problema central é a contratilidade, não a resistência vascular. A epinefrina é um inotrópico com ação vasopressora, mas não é a primeira escolha no perfil frio e úmido. A restrição hídrica e diurético de alça são medidas adjuvantes para congestão, mas não tratam o baixo débito. A dobutamina associada à epinefrina é uma opção para choque cardiogênico refratário (classe D), não para o compensado.

A distinção crucial entre choque cardiogênico e séptico reside na fisiopatologia e na apresentação clínica. No choque séptico, há um foco infeccioso que desencadeia uma resposta inflamatória sistêmica, levando a vasodilatação periférica (choque quente) e, posteriormente, a disfunção miocárdica (choque frio). No choque cardiogênico, a disfunção miocárdica é primária, e a vasoconstrição periférica é uma resposta compensatória. A paciente tem febre e recebeu ceftriaxona, mas os sinais de congestão (estertoração, hepatomegalia) e o perfil frio e úmido são mais sugestivos de choque cardiogênico descompensado por um fator estressante (infecção). A banca explora exatamente essa confusão: a presença de febre e a hipótese inicial de choque séptico podem induzir o candidato a escolher uma alternativa de choque séptico, mas a análise hemodinâmica detalhada aponta para o choque cardiogênico.

Guarde o critério decisivo: a presença de congestão pulmonar e sistêmica (estertoração, hepatomegalia) associada a sinais de baixo débito (TEC prolongado, taquicardia, hipotensão) em uma criança com cardiopatia estrutural define o choque cardiogênico com perfil frio e úmido (classe C). É nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao identificar o choque cardiogênico compensado, classe C (frio e úmido), e indicar a milrinona como droga inotrópica e vasodilatadora. A paciente tem cardiopatia congênita (defeito do septo atrioventricular), sinais de baixo débito (TEC 5s, FC 175, PA 75x55) e congestão (estertoração crepitante, hepatomegalia a 4 cm). O perfil frio e úmido corresponde à classe C, e a milrinona é a droga de escolha por melhorar a contratilidade e reduzir a pós-carga, sem aumentar excessivamente o consumo de oxigênio miocárdico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao classificar o quadro como choque séptico hipodinâmico hipotensivo. Embora a paciente tenha febre e hipotensão, os sinais de congestão (estertoração, hepatomegalia) e o perfil frio e úmido são mais compatíveis com choque cardiogênico. A norepinefrina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico, mas não é a droga inicial no choque cardiogênico compensado, onde o problema é a contratilidade, não a resistência vascular. A hipótese de sepse pode ser um fator precipitante, mas o quadro hemodinâmico predominante é cardiogênico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao classificar o quadro como choque séptico hiperdinâmico compensado. O choque séptico hiperdinâmico (quente) apresenta extremidades quentes, pulso amplo e TEC normal, o que não ocorre na paciente (TEC 5s, perfil frio). A epinefrina é um inotrópico com ação vasopressora, mas não é a primeira escolha no perfil frio e úmido do choque cardiogênico. A paciente tem sinais de congestão e baixo débito, típicos de choque cardiogênico, não de choque séptico hiperdinâmico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao classificar o quadro como classe B (quente e úmido). A classe B é caracterizada por extremidades quentes, TEC normal e congestão, o que não se aplica à paciente, que apresenta TEC de 5 segundos (frio). A restrição hídrica e diurético de alça são medidas para congestão, mas não tratam o baixo débito cardíaco, que é o problema central no choque cardiogênico. A paciente necessita de suporte inotrópico, não apenas de diurético.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao classificar o quadro como classe D (a mais grave). A classe D é caracterizada por choque cardiogênico refratário, com hipotensão grave e disfunção de múltiplos órgãos, que não é o caso da paciente, que está compensada (abre os olhos ao chamado). A dobutamina associada à epinefrina é uma opção para choque cardiogênico refratário, não para o compensado. A paciente se beneficia de milrinona, que é a droga de escolha no perfil frio e úmido.

Gabarito: letra A