Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Choque séptico em pediatria: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra E. A criança apresenta choque pelos critérios da American Heart Association (AHA) e do Suporte Avançado de Vida em Pediatria (PALS), mas não preenche os critérios de sepse ou choque séptico do escore de Phoenix (2024), pois este exige disfunção orgânica associada à infecção, e a hipotensão isolada, sem outra disfunção, não é suficiente. A conduta correta no PS é abrir protocolo de sepse por infecção de origem pulmonar, coletar lactato e gasometria e iniciar antibiótico; na UTI, iniciar adrenalina em veia periférica e, em até duas horas, obter acesso venoso central para manutenção da infusão contínua. O choque séptico é uma condição de emergência caracterizada por disfunção circulatória e celular associada à sepse, que é a disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. Em pediatria, o reconhecimento precoce é fundamental, pois a progressão para choque refratário é rápida. Os critérios da AHA/PALS definem choque como a presença de hipotensão (PAS < 90 mmHg em crianças ≥ 10 anos), ou sinais de má perfusão (tempo de enchimento capilar > 2 segundos, extremidades frias, pulso fraco, oligúria, alteração do nível de consciência). No caso, a criança apresenta PA 90x55 (PAS no limite inferior) e TEC de 4 segundos, caracterizando choque. O escore de Phoenix (2024), por sua vez, é um novo critério que define sepse como infecção suspeita ou confirmada associada a disfunção orgânica, avaliada por escores em quatro sistemas: cardiovascular, respiratório, coagulação e neurológico. A disfunção cardiovascular é definida por PAS < 90 mmHg (ou < 2 desvios padrão para idade), necessidade de vasopressor, ou lactato > 5 mmol/L. No caso, a criança tem hipotensão, mas não há outras disfunções orgânicas evidentes (hemograma com desvio à esquerda, PCR elevada, mas sem disfunção respiratória, coagulopatia ou neurológica), portanto, não preenche critérios de sepse pelo Phoenix. A conduta no PS deve seguir o protocolo de sepse: reconhecer, estabilizar e tratar. A criança já recebeu duas expansões volêmicas de 20 mL/kg (total de 40 mL/kg), o que é a primeira medida no choque séptico. Deve-se coletar lactato e gasometria para avaliar perfusão e acidose, e iniciar antibiótico de amplo espectro precocemente, pois a infecção de origem pulmonar é a suspeita principal (diminuição do murmúrio vesicular na base esquerda, febre, taquicardia). Na UTI, se a criança permanece hipotensa após a expansão volêmica, deve-se iniciar vasopressor. A adrenalina é a droga de escolha no choque séptico pediátrico refratário a volume, e pode ser iniciada por acesso periférico enquanto se obtém um acesso venoso central, que deve ser feito em até duas horas para manutenção da infusão contínua. A presença de cefaleia e febre pode sugerir meningite, mas não há rigidez de nuca ou outros sinais meníngeos descritos, e a radiografia não é normal, o que torna a hipótese de meningite menos provável. A coleta de liquor deve ser feita se houver suspeita de meningite, mas não é a prioridade imediata no choque séptico, e a tomografia de crânio não é indicada rotineiramente antes da punção lombar em crianças sem sinais de hipertensão intracraniana. A distinção entre choque séptico e choque cardiogênico é crucial. O choque cardiogênico é caracterizado por baixo débito cardíaco com congestão pulmonar, e o tratamento é com inotrópicos como dobutamina e milrinona. No caso, a criança tem febre, leucocitose com desvio à esquerda e PCR elevada, sugerindo infecção, e a radiografia provavelmente mostra infiltrado, não cardiomegalia. Portanto, o choque é séptico, não cardiogênico, e o uso de dobutamina ou milrinona seria inadequado. A pegadinha da banca está em confundir os critérios de choque (AHA/PALS) com os critérios de sepse (Phoenix), e em sugerir condutas inadequadas como coleta de liquor no PS ou uso de inotrópicos para choque cardiogênico. O aluno deve lembrar que, no choque séptico pediátrico, a adrenalina é o vasopressor de escolha, e o acesso venoso central deve ser obtido em até duas horas após a admissão na UTI.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O diagnóstico de sepse e choque séptico pelos critérios da AHA/PALS está correto, mas o escore de Phoenix (2024) não é preenchido, pois não há disfunção orgânica além da hipotensão. Além disso, a radiografia de tórax não é normal (há diminuição do murmúrio vesicular, sugerindo infiltrado), e a meningite não é evidenciada apenas por cefaleia e febre. A conduta de coletar liquor no PS não é prioritária no choque séptico, e o corticoide não é indicado rotineiramente para refratariedade ao volume.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O diagnóstico de choque pelos critérios da AHA/PALS está correto, mas a afirmação de que não preenche os critérios de sepse ou choque séptico do escore de Phoenix (2024) está correta. No entanto, a conduta de "passar cateter venoso central" imediatamente na UTI não é a primeira medida; deve-se iniciar adrenalina por via periférica e obter o acesso central em até duas horas. A alternativa não menciona a necessidade de iniciar adrenalina por via periférica primeiro.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O diagnóstico de sepse e choque séptico pelos critérios da AHA/PALS está correto, mas o escore de Phoenix (2024) não é preenchido. A radiografia de tórax não é normal, e a meningite não é evidenciada apenas por cefaleia e febre. A conduta de realizar tomografia de crânio e coletar liquor no PS não é prioritária no choque séptico, e o antibiótico deve ser iniciado precocemente, mas não necessariamente após a tomografia. Na UTI, a adrenalina deve ser iniciada por via periférica, e o acesso venoso central deve ser obtido em até duas horas, não imediatamente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O diagnóstico de choque pelos critérios da AHA/PALS está correto, mas a afirmação de que não preenche os critérios de sepse ou choque séptico do escore de Phoenix (2024) está correta. No entanto, a conduta de iniciar dobutamina por aumento de área cardíaca na radiografia e provável choque cardiogênico é inadequada, pois o quadro é de choque séptico, não cardiogênico. A radiografia provavelmente mostra infiltrado pulmonar, não cardiomegalia, e a dobutamina não é a droga de escolha no choque séptico.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O diagnóstico de choque pelos critérios da AHA/PALS está correto, pois a criança tem hipotensão (PAS 90 mmHg, no limite) e TEC de 4 segundos. Não preenche os critérios de sepse ou choque séptico do escore de Phoenix (2024), pois não há disfunção orgânica além da hipotensão. A conduta no PS de abrir protocolo de sepse por infecção de origem pulmonar, coletar lactato e gasometria e iniciar antibiótico é correta. Na UTI, iniciar adrenalina em veia periférica e, em até duas horas, obter acesso venoso central para manutenção da adrenalina contínua é a conduta recomendada. Gabarito: letra E