Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Ressuscitação Cardiopulmonar Pediátrica: Ritmo Chocável e Sequência de Ações

Gabarito: letra D. Após a primeira desfibrilação em uma criança com ritmo chocável (FV/TV sem pulso), a sequência correta é: retomar imediatamente as compressões torácicas por 2 minutos, reavaliar o ritmo e, se ainda chocável, realizar nova desfibrilação, seguida de mais 2 minutos de compressões e, então, administrar a primeira dose de epinefrina. Essa é a conduta preconizada pelas diretrizes da American Heart Association (AHA) de 2020, que prioriza a minimização das interrupções nas compressões e a administração precoce do vasopressor.

A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) em crianças com ritmo chocável segue um algoritmo cíclico e bem definido. O objetivo central é restaurar a perfusão coronariana e cerebral, minimizando ao máximo as interrupções nas compressões torácicas. Após cada desfibrilação, a RCP deve ser reiniciada imediatamente, começando pelas compressões, e mantida por 2 minutos antes de qualquer nova avaliação de ritmo. Essa pausa de 2 minutos é crucial para restabelecer o fluxo sanguíneo miocárdico, que foi interrompido pelo choque.

A epinefrina (adrenalina) é o primeiro fármaco a ser utilizado em qualquer ritmo de parada cardiorrespiratória (PCR). No entanto, em ritmos chocáveis, a primeira dose não é administrada imediatamente após o primeiro choque. A lógica é que, após o primeiro choque, a prioridade é retomar as compressões e avaliar se o ritmo foi convertido. A epinefrina é indicada após o segundo choque, ou seja, quando a FV/TV persiste apesar da primeira desfibrilação e do primeiro ciclo de RCP. Isso otimiza o momento da administração, garantindo que o fármaco seja dado quando há maior probabilidade de o ritmo ainda ser chocável e quando o acesso venoso já foi estabelecido.

A amiodarona ou a lidocaína são antiarrítmicos de segunda linha, reservados para os casos de FV/TV refratária, ou seja, quando o ritmo persiste apesar de múltiplas desfibrilações, RCP de qualidade e uso de vasopressor. A sequência típica é: choque → RCP 2 min → checagem de ritmo → se chocável, novo choque → RCP 2 min → checagem de ritmo → se chocável, novo choque → RCP 2 min → administrar epinefrina (após o segundo choque) e, se persistir, considerar antiarrítmico (amiodarona ou lidocaína) após o terceiro choque.

A pegadinha central desta questão é a ordem de administração da epinefrina. Muitos candidatos assumem que, por ser a primeira droga, ela deve ser dada imediatamente após o primeiro choque. No entanto, a diretriz é clara: em ritmo chocável, a primeira dose de epinefrina é administrada após o segundo choque, não após o primeiro. A alternativa D captura exatamente essa sequência: continuar compressões por 2 minutos, avaliar ritmo, se chocável, nova desfibrilação, voltar a administrar compressões e então administrar a primeira dose de epinefrina.

Guarde a sequência do algoritmo de FV/TV sem pulso: choque → RCP 2 min → checagem → choque → RCP 2 min → epinefrina → checagem → choque → RCP 2 min → amiodarona/lidocaína. É nessa ordem que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que, após a primeira desfibrilação, deve-se continuar as compressões por 2 minutos e, na sequência, administrar amiodarona. O erro está em administrar amiodarona já após o primeiro ciclo de RCP. A amiodarona é um antiarrítmico de segunda linha, indicado apenas para FV/TV refratária, ou seja, após múltiplos choques e após o uso de epinefrina. A sequência correta após o primeiro choque é RCP por 2 minutos, checagem de ritmo e, se chocável, novo choque. A amiodarona só entra em cena mais tarde, após o terceiro choque, se o ritmo persistir.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe realizar ventilação de resgate por um minuto, depois administrar epinefrina e continuar as compressões. Essa sequência está completamente equivocada. Após a desfibrilação, a prioridade absoluta é retomar as compressões torácicas imediatamente, não realizar ventilação isolada por um minuto. Além disso, a epinefrina não é administrada imediatamente após o primeiro choque, mas sim após o segundo choque. A ventilação, quando necessária, é integrada à RCP (relação 30:2 ou 15:2), não como uma etapa separada de um minuto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Sugere administrar epinefrina imediatamente após a desfibrilação, seguida por compressões torácicas por dois minutos. O erro está em administrar a epinefrina imediatamente após o primeiro choque. Conforme as diretrizes, a primeira dose de epinefrina em ritmo chocável é administrada após o segundo choque, não após o primeiro. A sequência correta é: choque → RCP 2 min → checagem → se chocável, novo choque → RCP 2 min → epinefrina. A administração precoce da epinefrina, antes do segundo choque, não é a conduta recomendada.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve exatamente a sequência recomendada: continuar com compressões torácicas por dois minutos, avaliar ritmo cardíaco e, se o ritmo for chocável, realizar nova desfibrilação, voltar a administrar compressões e então administrar a primeira dose de epinefrina. Essa é a conduta da AHA 2020 para FV/TV sem pulso em crianças. A epinefrina é administrada após o segundo choque, e não após o primeiro, otimizando o momento da droga e garantindo que as compressões sejam retomadas imediatamente após cada choque.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que se deve reavaliar o ritmo cardíaco imediatamente após a desfibrilação e administrar amiodarona ou lidocaína antes de iniciar uma nova rodada de compressões. O erro é duplo: primeiro, a reavaliação do ritmo não é imediata, mas sim após 2 minutos de RCP; segundo, a amiodarona ou lidocaína não são administradas antes de iniciar as compressões, mas sim após múltiplos choques e após o uso de epinefrina, em caso de FV/TV refratária. A prioridade após o choque é sempre retomar as compressões, não administrar antiarrítmicos.

Gabarito: letra D