Doença Renal Cística Adquirida (DRCA) em paciente em diálise
Gabarito: letra D. O diagnóstico mais provável é doença renal cística adquirida (DRCA), condição caracterizada pelo desenvolvimento de múltiplos cistos renais em pacientes com doença renal crônica (DRC) avançada, especialmente naqueles em terapia renal substitutiva (diálise) por longo período — como o paciente do caso, em tratamento dialítico há 8 anos. A apresentação clínica com hematúria macroscópica e dor lombar, associada à imagem tomográfica mostrando múltiplos cistos em rins de paciente em diálise prolongada, é o cenário clássico dessa entidade.
A doença renal cística adquirida é uma complicação frequente e bem reconhecida da DRC avançada, sendo distinta das doenças císticas hereditárias. Sua prevalência aumenta com o tempo de diálise: está presente em cerca de 13% dos pacientes no início do tratamento, mas pode chegar a mais de 90% após 10 anos de terapia renal substitutiva. O mecanismo fisiopatológico envolve a proliferação de células epiteliais tubulares renais remanescentes, estimulada por fatores de crescimento e pela uremia crônica, levando à formação de cistos que podem sangrar, causando hematúria, ou se complicar com infecção e, mais raramente, com neoplasia (adenocarcinoma renal).
O diagnóstico é essencialmente por imagem, sendo a ultrassonografia e a tomografia computadorizada os métodos de escolha. Na TC, observam-se múltiplos cistos de tamanhos variados, bilaterais, em rins que podem estar diminuídos de volume (característico da DRC avançada) ou até aumentados, dependendo do grau de cistogênese. A hematúria macroscópica é a manifestação clínica mais comum, ocorrendo em cerca de 50% dos pacientes com DRCA, e pode ser autolimitada ou exigir intervenção em casos de sangramento volumoso.
A distinção entre a DRCA e as doenças císticas hereditárias é fundamental para a prática clínica. Enquanto a DRCA é adquirida, associada à uremia e à diálise, a doença renal policística autossômica dominante (DRPAD) é genética, manifesta-se precocemente, cursa com rins aumentados de volume e frequentemente com história familiar positiva. O rim espongiomedular é uma condição congênita, geralmente assintomática, caracterizada por ectasia dos ductos coletores, sem relação com diálise. A esclerose tuberosa é uma síndrome neurocutânea com cistos renais, mas com manifestações sistêmicas características (angiofibromas, hamartomas, etc.). A necrose de papila renal, por sua vez, é uma condição isquêmica das papilas renais, associada a diabetes, uso de AINEs ou anemia falciforme, e não se manifesta como múltiplos cistos na imagem.
A pegadinha desta questão reside em associar a hematúria e a dor lombar a outras causas mais "clássicas" de hematúria, como a necrose de papila ou a litíase, sem considerar o contexto crucial: paciente em diálise há 8 anos. A banca explora exatamente essa associação automática, desviando a atenção do fator de risco mais importante para a DRCA, que é o tempo prolongado de terapia renal substitutiva. O candidato que reconhece a tríade "diálise prolongada + hematúria + múltiplos cistos na imagem" chega diretamente ao diagnóstico correto.
Guarde o critério decisivo: em paciente com DRC avançada ou em diálise, o aparecimento de múltiplos cistos renais na imagem, com ou sem hematúria, é doença renal cística adquirida até prova em contrário. É essa associação que separa a alternativa correta das demais.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A necrose de papila renal é uma condição isquêmica que afeta as papilas renais, cursando com hematúria e dor lombar, mas sua causa mais comum é a diabetes mellitus, seguida de pielonefrite, uropatia obstrutiva e uso de AINEs. Na imagem, não se observam múltiplos cistos, mas sim alterações papilares, como calcificações ou necrose. O paciente do caso não apresenta os fatores de risco clássicos para essa condição, e o achado tomográfico de múltiplos cistos é incompatível com o diagnóstico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A doença renal policística autossômica dominante (DRPAD) é uma doença genética, de herança autossômica dominante, que se manifesta com múltiplos cistos renais desde a juventude, cursando com rins aumentados de volume e frequentemente com história familiar positiva. O paciente do caso tem 72 anos, iniciou diálise há 8 anos por DRC de etiologia indeterminada, e não há menção a história familiar ou a rins aumentados. A DRPAD geralmente leva à DRC em idade mais precoce, e a ausência de dados familiares e a apresentação tardia tornam esse diagnóstico improvável.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O rim espongiomedular é uma condição congênita, geralmente assintomática, caracterizada por ectasia dos ductos coletores na medula renal, podendo cursar com nefrolitíase e infecções urinárias. Na imagem, observa-se estriação ou calcificações na região medular, e não múltiplos cistos corticais. Não há relação com diálise ou com DRC avançada, e o quadro clínico do paciente não é compatível.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A doença renal cística adquirida (DRCA) é a complicação mais comum em pacientes com DRC avançada, especialmente naqueles em diálise por longo período. O paciente do caso, em tratamento dialítico há 8 anos, apresenta hematúria macroscópica e dor lombar, e a tomografia mostra múltiplos cistos renais — o cenário clássico da DRCA. A prevalência aumenta com o tempo de diálise, e a hematúria é a manifestação clínica mais frequente, decorrente de sangramento dos cistos. O diagnóstico é por imagem, e a conduta envolve acompanhamento e vigilância para complicações, como infecção e neoplasia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A esclerose tuberosa é uma síndrome neurocutânea de herança autossômica dominante, caracterizada por hamartomas em múltiplos órgãos, incluindo cistos renais e angiomiolipomas. O diagnóstico é clínico, baseado em critérios como angiofibromas faciais, máculas hipomelanóticas, hamartomas retinianos e tubérculos corticais. O paciente do caso não apresenta nenhuma dessas manifestações sistêmicas, e a presença de cistos renais isolados, sem outros critérios diagnósticos, não sustenta essa hipótese.
Gabarito: letra D — doença renal cística adquirida, complicação típica de pacientes em diálise prolongada, manifestando-se com hematúria e múltiplos cistos na imagem.
(Arquivo pessoal; imagem usada com autorização)O diagnóstico mais provável nesse caso é