Mulher de 18 anos, com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico (LES), realizou biópsia renal.Microscopia ótica: 24 glomérulos, 18 dos quais comprometidos conforme imagem a seguir:(Arquivo pessoal; imagem usada com autorização)A classificação da nefrite lúpica é:
AClasse II – proliferativa mesangial.
BClasse III – proliferativa focal.
CClasse IV – proliferativa difusa.
DClasse V – membranosa.
EClasse VI – cronificada.
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GabaritoC — Classe IV – proliferativa difusa.
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Nefrite lúpica: classificação ISN/RPS
Gabarito: letra C. A paciente apresenta nefrite lúpica classe IV (proliferativa difusa), pois 18 dos 24 glomérulos (75%) estão comprometidos, ultrapassando o limiar de 50% que define a classe IV na classificação da International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS). A classe III (focal) acomete menos de 50% dos glomérulos, enquanto a classe IV é definida pelo comprometimento difuso (≥ 50%).
A classificação da nefrite lúpica é um dos pilares para a decisão terapêutica no lúpus eritematoso sistêmico (LES), pois define a gravidade da lesão renal e orienta a intensidade da imunossupressão. Instituída pela OMS em 1982 e revisada pela ISN/RPS em 2003, ela divide a doença em seis classes morfológicas, de acordo com os achados da biópsia renal — especialmente a microscopia óptica, a imunofluorescência e a microscopia eletrônica. O ponto central da classificação é a extensão do comprometimento glomerular: enquanto as classes I e II são formas mesangiais (leves), as classes III e IV são proliferativas (graves) e se diferenciam justamente pela porcentagem de glomérulos acometidos — menos de 50% na focal, 50% ou mais na difusa. A classe V é membranosa (depósitos subepiteliais, sem proliferação significativa) e a classe VI é a forma esclerosante avançada, com a maioria dos glomérulos cronificados.
Na prática, a leitura da biópsia segue um roteiro: primeiro, conta-se o número total de glomérulos; depois, identifica-se o padrão de lesão (mesangial, proliferativo, membranoso ou esclerosante); por fim, quantifica-se a extensão. No caso apresentado, 18 de 24 glomérulos comprometidos equivalem a 75% — bem acima do corte de 50% que separa a classe III da classe IV. Esse dado numérico é o que decide a questão, e é exatamente nele que a banca concentra a pegadinha: o aluno que memoriza apenas os nomes das classes, sem o critério quantitativo, pode confundir a focal com a difusa.
A distinção entre as classes III e IV é a mais cobrada em provas, pois ambas são proliferativas e apresentam imunodepósitos subendoteliais. A diferença essencial está na extensão: a classe III acomete menos de 50% dos glomérulos (focal), enquanto a classe IV acomete 50% ou mais (difusa). A classe IV ainda se subdivide em segmentar (IV-S) e global (IV-G), dependendo se as lesões atingem menos ou mais da metade do tufo glomerular. Essa subdivisão, porém, não altera o diagnóstico principal — o que importa para a questão é o percentual de glomérulos comprometidos.
A pegadinha da banca está em trocar o limiar de 50%: a alternativa B (classe III) parece plausível para quem não calcula a proporção, mas 75% de comprometimento é claramente difuso. A alternativa A (classe II) erra ao classificar como mesangial uma lesão proliferativa extensa; a D (classe V) confunde o padrão membranoso com o proliferativo; e a E (classe VI) descreve a fase de cronificação, que não corresponde ao quadro proliferativo ativo. Guarde o critério quantitativo — é ele que separa as alternativas.
Classe ISN/RPS
Padrão Histológico
Comprometimento Glomerular
I
Mesangial mínima
Sem alterações à microscopia óptica
II
Proliferativa mesangial
Hipercelularidade mesangial, sem proliferação endocapilar
III
Proliferativa focal
< 50% dos glomérulos
IV
Proliferativa difusa
≥ 50% dos glomérulos
V
Membranosa
Depósitos subepiteliais difusos, sem proliferação significativa
VI
Cronificada/esclerosante
> 90% dos glomérulos esclerosados
Alternativa A — ❌ Incorreta
A classe II (proliferativa mesangial) é caracterizada por hipercelularidade puramente mesangial, sem proliferação endocapilar significativa. No caso, há comprometimento de 75% dos glomérulos com padrão proliferativo difuso, o que é incompatível com a classe II. A banca troca a extensão da lesão: a classe II é uma forma leve, restrita ao mesângio, enquanto o quadro descrito é uma glomerulonefrite proliferativa extensa.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A classe III (proliferativa focal) acomete menos de 50% dos glomérulos. Como 18 de 24 glomérulos (75%) estão comprometidos, o caso ultrapassa o limiar e se enquadra na classe IV. A pegadinha está em não calcular a proporção: o aluno que vê "proliferativa" e não verifica a extensão pode marcar esta alternativa, mas o número de glomérulos comprometidos é decisivo.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A classe IV (proliferativa difusa) é definida pelo comprometimento de 50% ou mais dos glomérulos. Com 18 de 24 glomérulos comprometidos (75%), o diagnóstico é de nefrite lúpica classe IV. Essa é a forma mais comum e de pior prognóstico, mas também a mais responsiva à imunossupressão agressiva.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A classe V (membranosa) é caracterizada por depósitos subepiteliais difusos, com espessamento da membrana basal glomerular, sem proliferação endocapilar significativa. O quadro descrito é proliferativo (com comprometimento de 75% dos glomérulos), não membranoso. A banca troca o padrão histológico: a classe V é uma forma distinta, com apresentação clínica nefrótica, e não se confunde com a proliferativa difusa.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A classe VI (cronificada) é caracterizada por esclerose glomerular avançada, com mais de 90% dos glomérulos esclerosados, sem atividade proliferativa. O caso apresenta lesão proliferativa ativa em 75% dos glomérulos, não cronificação. A banca troca o estágio da doença: a classe VI representa a fase final, com dano irreversível, enquanto o quadro descrito é de atividade inflamatória aguda.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre as classes III e IV da nefrite lúpica, que diferem apenas pela extensão do comprometimento glomerular. O candidato que memoriza os nomes sem o critério quantitativo pode marcar a classe III (focal) ao ver "proliferativa", mas o cálculo é decisivo: 18/24 = 75% ≥ 50% = classe IV (difusa). Na prova, sempre calcule a proporção de glomérulos comprometidos antes de classificar.
PEGA ESSA DICA!
Para fixar a classificação ISN/RPS, memorize o limiar de 50%: classe III (focal) < 50% dos glomérulos; classe IV (difusa) ≥ 50%. As classes I e II são mesangiais (leves), a V é membranosa e a VI é esclerosante. Monte uma tabela com as seis classes, o padrão histológico e o percentual de comprometimento — é o mapa completo para questões de biópsia renal no LES.
Gabarito: letra C — nefrite lúpica classe IV (proliferativa difusa), pois 75% dos glomérulos estão comprometidos.
(Arquivo pessoal; imagem usada com autorização)A classificação da nefrite lúpica é: