Questão de Medicina — Nefrologia — VUNESP 2025

Nefropatia diabética e diagnóstico diferencial

Gabarito: letra D. A lesão glomerular descrita — nódulos de Kimmelstiel-Wilson na microscopia óptica — é típica da nefropatia diabética, mas o quadro clínico (hematúria importante, ausência de retinopatia, proteinúria nefrótica em paciente com DM há apenas 4 anos) levanta a suspeita de uma glomerulopatia sobreposta, como a amiloidose, cujo diagnóstico pode ser confirmado pela microscopia de luz polarizada após coloração com vermelho congo, que evidencia a birrefringência verde-maçã característica dos depósitos amiloides.

A nefropatia diabética é a principal causa de doença renal crônica no mundo e se desenvolve em cerca de 20 a 40% dos pacientes com diabetes. Histologicamente, caracteriza-se por espessamento da membrana basal glomerular, expansão mesangial e, nos casos mais avançados, pela formação dos nódulos de Kimmelstiel-Wilson, que são positivos na coloração com ácido periódico de Schiff (PAS) e metenamina de prata. O diagnóstico clínico é geralmente feito na presença de albuminúria em paciente com diabetes de longa duração, frequentemente acompanhado de retinopatia diabética. Entretanto, a ausência de retinopatia não exclui o diagnóstico, e a presença de achados atípicos — como sedimento urinário ativo, síndrome nefrótica franca, rápida perda de função renal ou diabetes de curta duração — deve levantar a suspeita de uma doença glomerular não diabética sobreposta.

No caso apresentado, o paciente tem diabetes mellitus há apenas 4 anos, não apresenta retinopatia diabética ao exame de fundo de olho e tem hematúria importante (80.000 hemácias/mL), achados que fogem do padrão clássico da nefropatia diabética, na qual o sedimento urinário costuma ser benigno. A proteinúria de 3,8 g/24h com hipoalbuminemia (3,1 g/dL) configura síndrome nefrótica, e a biópsia renal mostrou lesão glomerular que, embora possa ser consistente com nefropatia diabética, também pode ser causada por outras doenças que cursam com depósitos mesangiais nodulares, como a amiloidose e a doença por depósitos de cadeias leves. A amiloidose, em particular, pode ser diagnosticada pela coloração com vermelho congo, que confere aos depósitos amiloides uma birrefringência verde-maçã quando observados sob luz polarizada.

A alternativa D está correta porque reconhece que, diante de um quadro atípico para nefropatia diabética, um dos possíveis diagnósticos etiológicos — a amiloidose — pode ser confirmado por meio do exame à luz polarizada com o corante vermelho congo. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou afirmações incorretas sobre o diagnóstico e o manejo dessas condições. A banca explora a confusão entre os achados típicos e atípicos da nefropatia diabética e a importância de se considerar diagnósticos diferenciais quando o quadro clínico não é clássico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que as alterações no sedimento urinário excluem os diagnósticos de nefropatia diabética e doenças por depósitos de cadeias leves. Isso é falso: a presença de hematúria e leucocitúria não exclui nenhum desses diagnósticos. Na nefropatia diabética, o sedimento urinário costuma ser benigno, mas a hematúria pode ocorrer, especialmente em fases avançadas ou quando há glomerulopatia sobreposta. Nas doenças por depósitos de cadeias leves, a hematúria também pode estar presente. O sedimento urinário ativo é um sinal de alerta para causas não diabéticas, mas não exclui a nefropatia diabética nem as doenças por cadeias leves.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o diagnóstico etiológico só é possível por meio da microscopia eletrônica, que mostraria membrana basal glomerular adelgaçada no diabetes. Há dois erros: (1) a microscopia eletrônica não é o único método diagnóstico — a microscopia óptica e a imunofluorescência são fundamentais e, em muitos casos, suficientes; (2) no diabetes, a membrana basal glomerular está espessada, não adelgaçada. O adelgaçamento da membrana basal é característico da síndrome de Alport e da doença de membrana basal fina.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que as alterações morfológicas são consistentes com nefropatia diabética, mas que esse diagnóstico está excluído pelos achados ao exame de fundo de olho. Isso é falso: a ausência de retinopatia diabética não exclui o diagnóstico de nefropatia diabética. Embora a retinopatia seja frequentemente associada à nefropatia, sua ausência não descarta a doença, especialmente em pacientes com diabetes tipo 2, nos quais a nefropatia pode se manifestar antes da retinopatia.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Correta porque reconhece que, diante de um quadro atípico para nefropatia diabética, um dos possíveis diagnósticos etiológicos — a amiloidose — pode ser confirmado por meio do exame à luz polarizada com o corante vermelho congo. A amiloidose renal é uma causa de síndrome nefrótica e pode apresentar depósitos mesangiais nodulares na microscopia óptica, semelhantes aos da nefropatia diabética. A coloração com vermelho congo, seguida de observação sob luz polarizada, revela a birrefringência verde-maçã característica dos depósitos amiloides, confirmando o diagnóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a presença de um diagnóstico histopatológico glomerular alternativo é raro e que o esclarecimento desse diagnóstico sobreposto à doença renal do diabetes é pouco relevante. Isso é falso: diagnósticos alternativos ou sobrepostos à nefropatia diabética não são raros, especialmente em pacientes com achados atípicos, e o esclarecimento é de extrema relevância, pois pode mudar completamente o tratamento e o prognóstico. Por exemplo, a amiloidose e a doença por depósitos de cadeias leves têm tratamentos específicos que não seriam instituídos se o diagnóstico fosse apenas de nefropatia diabética.

Gabarito: letra D