Homem de 28 anos, trabalhador em canavial, deu entrada na emergência com história de febre, diarreia, calafrios, mialgia intensa e cefaleia há, aproximadamente, 5 dias. Exame físico: afebril; ictérico; dispneico; apresentava hemoptise. PA 100 x 60 mmHg.Exames laboratoriais: ureia 220 mg/dL; creatinina 3,0 mg/dL; potássio 3,3 mEq/L; hemoglobina 11 g/dL; hematócrito 36%; leucócitos 12.000/mm³; plaquetas 60.000/mm³; TGO 62 UI/L; TGP 56 UI/L; bilirrubina direta 8 mg/dL; CK 800 UI/L; exame de urina: proteína +/4; hemoglobina ++/4; hemácias 10/campo; leucócitos 30/campo.O provável diagnóstico histológico e a melhor conduta para reduzir a mortalidade são:
Aglomerulonefrite pós-infecciosa, antibioticoterapia e hidratação.
Bnecrose tubular aguda, hidratação profusa e hemodiálise.
Cpielonefrite xantogranulomatosa, hidratação profusa e antibioticoterapia.
Dglomerulonefrite rapidamente progressiva, pulsoterapia e hemodiálise.
Emicroangiopatia trombótica, corticoterapia e plasmaferese.
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GabaritoB — necrose tubular aguda, hidratação profusa e hemodiálise.
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Leptospirose: diagnóstico e conduta na emergência
Gabarito: letra B. O quadro clínico-laboratorial — trabalhador rural, febre, mialgia, icterícia, hemoptise, plaquetopenia, elevação de CK e disfunção renal com potássio baixo — é clássico de leptospirose grave (síndrome de Weil), cuja lesão renal típica é a necrose tubular aguda (NTA), e a conduta que reduz mortalidade é hidratação vigorosa e hemodiálise precoce quando indicada. A alternativa B é a única que combina o diagnóstico histológico correto com a terapêutica adequada.
A leptospirose é uma zoonose causada pela bactéria Leptospira interrogans, transmitida pelo contato com água ou solo contaminados pela urina de roedores — daí a forte associação com trabalhadores de canaviais e áreas rurais. A forma grave, conhecida como síndrome de Weil, cursa com icterícia, insuficiência renal aguda (IRA), hemorragia pulmonar e trombocitopenia. O diagnóstico é essencialmente clínico-epidemiológico, confirmado por sorologia (ELISA, microaglutinação) ou PCR, mas na emergência o tratamento não pode aguardar confirmação.
A lesão renal na leptospirose é predominantemente tubulointersticial, com necrose tubular aguda — e não glomerular. Isso explica achados como: potássio sérico baixo (hipocalemia), apesar da IRA, devido à perda tubular de potássio; urina com proteinúria discreta e sedimento pouco ativo (hemácias e leucócitos em pequena quantidade); e creatinina elevada com ureia desproporcionalmente alta. A fisiopatologia envolve hipoperfusão renal (choque, desidratação) somada ao efeito tóxico direto da leptospira sobre os túbulos.
A conduta que reduz mortalidade na forma grave é agressiva: hidratação venosa profusa (para corrigir hipovolemia e preservar perfusão renal) e hemodiálise precoce quando há IRA oligúrica, hipercalemia (apesar de aqui estar baixa, pode evoluir), uremia ou sobrecarga de volume. Antibióticos (penicilina, ceftriaxona ou doxiciclina) são indicados, mas a alternativa B não os menciona — e a questão pergunta especificamente pela conduta que reduz mortalidade, que é o suporte hemodinâmico e dialítico. A pulsoterapia com corticoide e a plasmaferese são reservadas a outras doenças (glomerulonefrite rapidamente progressiva e microangiopatia trombótica, respectivamente), não à leptospirose.
A pegadinha central está em distinguir a NTA (lesão tubular, hipocalêmica, sedimento urinário benigno) das glomerulopatias (proteinúria nefrótica ou nefrítica, hipertensão, cilindros hemáticos) e da microangiopatia trombótica (anemia hemolítica, esquizócitos, trombocitopenia grave). O potássio baixo e a CK elevada (miosite pela leptospirose) são pistas fortes para NTA. Guarde: leptospirose grave = NTA + hidratação + diálise.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A glomerulonefrite pós-infecciosa (GNP) é uma glomerulopatia que cursa com hematúria dismórfica, cilindros hemáticos, hipertensão e, frequentemente, hipocomplementemia — não é o padrão aqui. O paciente tem sedimento urinário pouco ativo, potássio baixo e CK elevada, típicos de lesão tubular. Além disso, a conduta principal na leptospirose não é antibioticoterapia isolada, mas suporte com hidratação e diálise.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A necrose tubular aguda é a lesão renal histológica característica da leptospirose grave. A hidratação profusa combate a hipovolemia e a hemodiálise precoce é o pilar para reduzir mortalidade na IRA grave. A alternativa espelha exatamente a tríade: diagnóstico (NTA) + suporte (hidratação) + terapia renal substitutiva (hemodiálise).
Alternativa C — ❌ Incorreta
Pielonefrite xantogranulomatosa é uma forma crônica de infecção renal associada a litíase obstrutiva, com massa renal e febre — não se apresenta como IRA aguda com icterícia e hemoptise. Não há evidência de obstrução ou massa neste caso, e a conduta (hidratação + antibiótico) não trata a leptospirose grave.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) cursa com síndrome nefrítica (hematúria, hipertensão, cilindros hemáticos) e proteinúria, evoluindo para IRA em dias a semanas. O sedimento urinário aqui é benigno e o potássio é baixo — incompatível com GNRP. Pulsoterapia com corticoide é usada em GNRP, não em leptospirose.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A microangiopatia trombótica (MAT) — como púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) ou síndrome hemolítico-urêmica (SHU) — cursa com anemia hemolítica microangiopática (esquizócitos), trombocitopenia e IRA, mas sem icterícia colestática, CK elevada ou hemoptise típicas de leptospirose. Plasmaferese é o tratamento da PTT, não da leptospirose.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre lesão tubular (NTA) e lesão glomerular (GNRP, GNP) ou vascular (MAT). O potássio baixo e o sedimento urinário benigno são a chave: na NTA o potássio costuma estar baixo (perda tubular), enquanto nas glomerulopatias há hematúria dismórfica e hipertensão. Fique atento a esses detalhes — eles separam a resposta certa das armadilhas.
PEGA ESSA DICA!
Na emergência, diante de febre + icterícia + IRA + plaquetopenia + hemoptise em paciente rural, pense em leptospirose e inicie hidratação vigorosa e diálise precoce, sem esperar confirmação sorológica. Memorize a tríade: NTA + hipocalemia + CK elevada = leptospirose.