Homem, 78 anos, iniciou HD com um cateter vascular central (CVtunelizado, colocado através de a veia jugular interna direita. Na quinta sessão de HD, desenvolve calafrios severos, com queda na pressão arterial de 140 x 90 para 110 x 70, em 15 minutos após o início da diálise; o local de saída está limpo e intacto. A enfermeira de diálise suspeita que ele tenha uma infecção de corrente sanguínea.Qual é a conduta mais apropriada para tratar uma infecção relacionada ao cateter devido a um patógeno não virulento?
APrescrever antibióticos orais e mudar para antibióticos intravenosos se não houver melhora.
BRemover o CVC e utilizar um CVC não tunelizado por 5 dias antes de colocar outro CVC tunelizado.
CIniciar antibióticos de amplo espectro e estreitar a cobertura, assim que os dados de cultura estiverem disponíveis.
DTrocar o cateter por outro tunelizado com fio-guia, para preservar os locais, e fechar o cateter com antibióticos de amplo espectro.
EIniciar antibióticos de amplo espectro, estreitar a cobertura assim que os dados de cultura estiverem disponíveis, e trocar o CVC por um fio-guia.
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GabaritoE — Iniciar antibióticos de amplo espectro, estreitar a cobertura assim que os dados de cultura estiverem disponíveis, e trocar o CVC por um fio-guia.
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Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter em hemodiálise
Gabarito: letra E. Em infecção relacionada a cateter tunelizado por patógeno não virulento, a conduta é iniciar antibióticos de amplo espectro, estreitar a cobertura conforme cultura e trocar o cateter por fio-guia, preservando o sítio de inserção. A alternativa E combina corretamente antibioticoterapia sistêmica com a troca do cateter por guia, conduta alinhada às diretrizes de manejo de infecções de corrente sanguínea associadas a cateteres de longa permanência.
A infecção de corrente sanguínea associada a cateter (ICSC) é uma complicação grave e frequente em pacientes em hemodiálise, especialmente com cateteres tunelizados de longa permanência. O quadro clínico clássico inclui febre, calafrios e instabilidade hemodinâmica durante ou após a sessão de diálise, como descrito no enunciado. O diagnóstico é confirmado por hemoculturas pareadas (periférica e do cateter), coletadas antes do início da antibioticoterapia.
O manejo da ICSC depende de três fatores principais: o tipo de cateter (tunelizado ou não), a virulência do patógeno e a presença de complicações (como tromboflebite séptica, endocardite ou infecção de túnel). Para cateteres tunelizados, a estratégia de "salvamento" do cateter com terapia sistêmica e bloqueio antibiótico (antibiotic lock) pode ser tentada em casos selecionados, especialmente com patógenos de baixa virulência, como estafilococos coagulase-negativos. No entanto, a troca do cateter por fio-guia é uma opção que preserva o sítio de inserção e é preferível quando há necessidade de manutenção do acesso.
A escolha da alternativa E reflete a abordagem mais aceita: iniciar antibióticos empíricos de amplo espectro (cobrindo Gram-positivos e Gram-negativos), ajustar após o resultado da cultura e trocar o cateter por fio-guia. Essa conduta é particularmente adequada quando o patógeno é não virulento e não há sinais de complicação local (como infecção de túnel ou bolsa) ou sistêmica grave. A troca por fio-guia evita a perda do sítio de inserção, crucial em pacientes com esgotamento de acessos vasculares.
A alternativa D, embora mencione a troca por fio-guia, erra ao sugerir "fechar o cateter com antibióticos de amplo espectro" como conduta principal, o que não substitui a antibioticoterapia sistêmica. A alternativa C, por sua vez, omite a necessidade de troca do cateter, o que é fundamental no manejo da ICSC, mesmo com patógenos não virulentos, pois o biofilme no cateter perpetua a infecção. A alternativa B propõe remoção e uso de cateter não tunelizado por 5 dias, o que é desnecessário e arriscado, pois aumenta o número de procedimentos e o risco de novas infecções. A alternativa A, com antibióticos orais, é inadequada para uma infecção de corrente sanguínea, que requer terapia intravenosa inicial.
A pegadinha central desta questão está em distinguir quando o cateter pode ser salvo (com antibiotic lock) e quando deve ser trocado. Para patógenos não virulentos, a troca por fio-guia é uma alternativa válida e preferível à remoção total, pois preserva o acesso. A banca explora essa nuance, oferecendo alternativas que misturam elementos corretos e incorretos, como a D, que acerta na troca por guia, mas erra no "fechamento" com antibióticos.
1Hemoculturas pareadas
2Antibiótico empírico de amplo espectro
3Troca do cateter por fio-guia
4Estreitar conforme cultura
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Prescrever antibióticos orais é inadequado para infecção de corrente sanguínea, que exige terapia intravenosa inicial para garantir níveis sanguíneos adequados. Além disso, a conduta não aborda a necessidade de manejo do cateter, que é parte essencial do tratamento.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Remover o CVC e usar um não tunelizado por 5 dias é uma conduta excessiva e não recomendada para patógenos não virulentos. A troca por fio-guia é preferível para preservar o sítio de inserção, e o período de 5 dias não tem respaldo nas diretrizes.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Iniciar antibióticos de amplo espectro e estreitar conforme cultura é correto, mas a alternativa omite a necessidade de trocar o cateter. Manter o cateter infectado, mesmo com antibióticos sistêmicos, perpetua a infecção devido ao biofilme.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A troca por fio-guia está correta, mas "fechar o cateter com antibióticos de amplo espectro" não é a conduta principal. O bloqueio antibiótico (antibiotic lock) é adjuvante, não substitui a terapia sistêmica, e a alternativa não menciona os antibióticos intravenosos.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa combina corretamente os dois pilares do tratamento: antibioticoterapia sistêmica de amplo espectro com estreitamento conforme cultura e troca do cateter por fio-guia. Essa abordagem é adequada para patógenos não virulentos, preservando o acesso vascular e tratando a infecção de forma eficaz.
PEGA ESSA DICA!
Em ICSC com cateter tunelizado, lembre-se da regra: patógeno virulento (S. aureus, Candida) ou complicações → remover cateter; patógeno não virulento e sem complicações → tentar salvar com antibiotic lock ou trocar por fio-guia. A troca por guia é sempre preferível à remoção total quando o sítio é precioso.