Questão de Medicina — Nefrologia — VUNESP 2025

Cirurgia bariátrica e doença renal crônica

Gabarito: letra B. A cirurgia bariátrica, ao promover perda de peso sustentada e melhora metabólica, reduz o risco de doença renal crônica (DRC) incidente e de DRC terminal — este é o benefício renal mais bem estabelecido e a informação correta para a paciente. As demais alternativas contêm afirmações falsas: a cirurgia pode, sim, associar-se a risco aumentado de injúria renal aguda no perioperatório, tem impacto na excreção de proteína urinária (reduz albuminúria) e na resolução/redução da hipertensão, e seu efeito sobre a litíase é variável, não sendo um benefício consistente.

A cirurgia bariátrica é hoje a intervenção mais eficaz para perda de peso sustentada em obesidade grave, e seus benefícios vão muito além da restrição calórica. A derivação do intestino anterior promove alterações hormonais (grelina, GLP-1, PYY) que melhoram o controle glicêmico e do apetite, e a perda de peso resultante reduz a pressão arterial, melhora a dislipidemia e a apneia do sono. No que tange à função renal, o raciocínio é direto: obesidade, diabetes e hipertensão são os grandes fatores de risco para DRC — e a cirurgia bariátrica ataca exatamente esses três pilares. A perda de peso reduz a hiperfiltração glomerular, a albuminúria e a progressão da doença renal, o que se traduz em menor incidência de DRC e menor progressão para DRC terminal. Estudos observacionais e metanálises demonstram consistentemente essa associação protetora.

É importante, porém, distinguir o benefício de longo prazo dos riscos perioperatórios. A cirurgia bariátrica não é um procedimento de "baixo risco": há risco de injúria renal aguda (IRA) no pós-operatório, especialmente por depleção volêmica (vômitos, diarreia, baixa ingesta hídrica), uso de anti-inflamatórios e eventos hemodinâmicos. Em pacientes com DRC prévia, como a paciente do caso (estágio G3a A2), esse risco é ainda mais relevante e exige cuidado perioperatório diligente. Portanto, a afirmação de que a cirurgia "não está associada a risco aumentado de IRA" é falsa — o risco existe, embora o benefício renal de longo prazo supere o risco perioperatório na maioria dos pacientes selecionados.

Outro ponto central é o efeito sobre a proteinúria. A albuminúria é um marcador de lesão renal e um preditor de progressão da DRC. A cirurgia bariátrica, ao melhorar o controle glicêmico, a pressão arterial e o perfil metabólico, reduz a excreção urinária de albumina — há evidências de melhora ou remissão da albuminúria após o procedimento. A alternativa C, que nega esse impacto, está incorreta. Da mesma forma, a hipertensão arterial, presente na paciente, melhora significativamente após a cirurgia: a perda de peso reduz a PA, e muitos pacientes conseguem reduzir ou suspender anti-hipertensivos. A alternativa D, que nega esse efeito, também é falsa.

Por fim, a litíase urinária. A paciente tem litíase, e a cirurgia bariátrica tem efeito ambivalente sobre cálculos renais: por um lado, a perda de peso e a melhora metabólica podem reduzir alguns fatores de risco; por outro, a má absorção de oxalato e a depleção volêmica pós-operatória podem aumentar o risco de nefrolitíase por oxalato de cálcio. O efeito líquido não é um benefício consistente e importante na redução de cálculos — a alternativa E, que afirma esse impacto, é incorreta. A resposta correta é a B, que reflete o benefício renal mais robusto e bem documentado.

Guarde o contraste: benefício renal de longo prazo (redução de DRC incidente e terminal) versus risco perioperatório (IRA) e efeitos metabólicos variáveis (litíase). É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a cirurgia bariátrica "não está associada a risco aumentado de injúria renal aguda". Isso é falso: há risco aumentado de IRA no perioperatório, principalmente por depleção volêmica (vômitos, diarreia, baixa ingesta), uso de AINEs e instabilidade hemodinâmica. Em paciente com DRC prévia (G3a A2), o risco é ainda maior. O erro da alternativa é negar um risco real e bem documentado.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cirurgia bariátrica reduz o risco de DRC incidente e de DRC terminal. O mecanismo é multifatorial: perda de peso sustentada, melhora do controle glicêmico, redução da pressão arterial e da albuminúria, e diminuição da hiperfiltração glomerular. Estudos demonstram menor incidência de DRC e menor progressão para falência renal em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, especialmente naqueles com obesidade e diabetes. Esta é a informação correta e o benefício renal mais bem estabelecido.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a cirurgia "não tem impacto na excreção da proteína urinária". Falso: a cirurgia bariátrica reduz a albuminúria, um marcador de lesão renal e preditor de progressão da DRC. A melhora do controle glicêmico, da PA e do perfil metabólico contribui para a redução da excreção urinária de albumina. A alternativa nega um benefício real e documentado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a cirurgia "não tem impacto na resolução ou redução de hipertensão". Falso: a perda de peso promovida pela cirurgia bariátrica reduz significativamente a pressão arterial, e muitos pacientes conseguem reduzir ou suspender anti-hipertensivos. A Diretriz Brasileira de Hipertensão reconhece que a cirurgia bariátrica associada a medidas não medicamentosas é mais efetiva em diminuir a HA na obesidade grave. A alternativa nega um benefício consistente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a cirurgia "tem impacto importante na redução de formação de cálculos urinários". O efeito é ambivalente: embora a perda de peso possa reduzir alguns fatores de risco, a má absorção de oxalato e a depleção volêmica pós-operatória podem aumentar o risco de nefrolitíase por oxalato de cálcio. Não há evidência de um benefício consistente e importante na redução de cálculos. A alternativa superestima um efeito que não é bem estabelecido.

Gabarito: letra B — a cirurgia bariátrica reduz o risco de DRC incidente e DRC terminal, sendo este o benefício renal mais robusto e a informação correta para a paciente.