Homem, 55 anos, com antecedentes de diabetes há 14 anos, insulina dependente há 5 anos (retinopatia, neuropatia e pé diabético), e com hipertensão há 10 anos. Sem queixas no dia da consulta, foi encaminhado para início de TRS, e já com FAV radiocefálica realizada há 4 meses.Avanços significativos na avaliação e no gerenciamento da doença renal crônica (DRC) alteraram o tratamento, retardaram a progressão e reduziram a morbidade cardiovascular da DRC, desde as últimas diretrizes do KDIGO.Em face do exposto, de acordo com as recentes diretrizes sobre DRC, assinale a alternativa correta a ser oferecida para esse paciente.
AEm adultos com DRC, deve-se considerar o uso de tratamento farmacológico com ou sem intervenção dietética para prevenir o desenvolvimento de acidose com potenciais implicações clínicas (por exemplo, bicarbonato < 12 mmol/L em adultos).
BO uso de antagonista do receptor mineralocorticoide não esteroidal com benefício renal ou cardiovascular comprovado é recomendado para adultos com diabetes e TFGe > 15 mL/min por 1,73 m² e concentração sérica normal de potássio.
CEm adultos com DRC avançada, deve-se considerar prescrever, sob supervisão, uma dieta muito pobre em proteínas (0,3 – 0,4 g/kg de peso corporal/dia), suplementada com aminoácidos essenciais ou análogos de cetoácidos (até 0,6 g/kg de peso corporal/dia).
DCálculo do risco de falência renal (KFRde 2 anos > 10% pode ser usado para determinar momento da preparação para terapia de substituição renal (TRS), incluindo planejamento de acesso vascular.
EDeve-se considerar usar agentes para reduzir o ácido úrico sérico em pessoas com DRC e hiperuricemia assintomática, com o objetivo de retardar a progressão da DRC.
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GabaritoC — Em adultos com DRC avançada, deve-se considerar prescrever, sob supervisão, uma dieta muito pobre em proteínas (0,3 – 0,4 g/kg de peso corporal/dia), suplementada com aminoácidos essenciais ou análogos de cetoácidos (até 0,6 g/kg de peso corporal/dia).
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Doença Renal Crônica: manejo segundo as diretrizes KDIGO
Gabarito: letra C. A alternativa correta reproduz a recomendação do KDIGO sobre dieta muito baixa em proteínas (0,3–0,4 g/kg/dia) suplementada com aminoácidos essenciais ou análogos de cetoácidos (até 0,6 g/kg/dia) para adultos com DRC avançada, sob supervisão. As demais alternativas contêm erros conceituais ou de valores que as tornam incorretas frente às diretrizes atuais.
A doença renal crônica (DRC) é definida pela presença de alterações estruturais ou funcionais dos rins por mais de 3 meses, com implicações para a saúde. O manejo moderno da DRC, conforme as diretrizes do KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), envolve múltiplas estratégias: controle rigoroso da pressão arterial, uso de inibidores do sistema renina-angiotensina (IECA/BRA), controle glicêmico no diabético, manejo da dislipidemia, tratamento da acidose metabólica, restrição proteica dietética e preparação adequada para a terapia renal substitutiva (TRS) quando indicada.
A restrição proteica é um pilar importante no manejo conservador da DRC avançada. A lógica é reduzir a carga de solutos nitrogenados que o rim doente precisa excretar, retardando a progressão da doença e adiando a necessidade de diálise. O KDIGO recomenda, para adultos com DRC avançada (estágios G4-G5, ou seja, TFG < 30 mL/min/1,73 m²), uma dieta com restrição proteica moderada (0,55–0,60 g/kg/dia) e, em casos selecionados, uma dieta muito baixa em proteínas (0,3–0,4 g/kg/dia) suplementada com aminoácidos essenciais ou análogos de cetoácidos, para evitar desnutrição. Essa suplementação é crucial porque a dieta muito restritiva pode levar a balanço nitrogenado negativo se não houver aporte adequado de aminoácidos essenciais.
A alternativa C espelha exatamente essa recomendação: "Em adultos com DRC avançada, deve-se considerar prescrever, sob supervisão, uma dieta muito pobre em proteínas (0,3 – 0,4 g/kg de peso corporal/dia), suplementada com aminoácidos essenciais ou análogos de cetoácidos (até 0,6 g/kg de peso corporal/dia)". Os valores estão corretos e a indicação é precisa. A supervisão por nutricionista é fundamental para garantir adesão e evitar complicações.
As demais alternativas contêm erros que as tornam incorretas. A alternativa A menciona "bicarbonato < 12 mmol/L" como gatilho para tratamento da acidose, mas o limiar correto é bicarbonato < 22 mmol/L. A alternativa B propõe o uso de antagonista do receptor mineralocorticoide não esteroidal (finerenona) para TFGe > 15 mL/min, mas a recomendação do KDIGO é para TFGe ≥ 25 mL/min. A alternativa D afirma que o risco de falência renal (KFRE) de 2 anos > 10% pode ser usado para determinar o momento da preparação para TRS, mas o limiar correto é > 10% em 2 anos para encaminhamento, e > 40% em 2 anos para preparação de acesso vascular. A alternativa E sugere tratar hiperuricemia assintomática para retardar a progressão da DRC, mas o KDIGO não recomenda essa conduta.
A pegadinha central desta questão é a precisão dos valores numéricos e dos limiares de indicação. A banca explora a confusão entre os diferentes pontos de corte e as recomendações específicas de cada intervenção. O candidato precisa memorizar os valores exatos das diretrizes para acertar.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O erro está no limiar de bicarbonato. A alternativa afirma que se deve considerar tratamento farmacológico para prevenir acidose quando o bicarbonato é < 12 mmol/L. O valor correto é < 22 mmol/L. O KDIGO recomenda tratar a acidose metabólica na DRC quando o bicarbonato sérico está abaixo de 22 mmol/L, com o objetivo de manter níveis dentro da normalidade. O valor de 12 mmol/L é um limiar muito baixo e não corresponde à recomendação da diretriz.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O erro está no limiar de TFGe. A alternativa propõe o uso de antagonista do receptor mineralocorticoide não esteroidal (finerenona) para adultos com diabetes e TFGe > 15 mL/min/1,73 m². A recomendação do KDIGO é para TFGe ≥ 25 mL/min/1,73 m². A finerenona é um fármaco com benefício renal e cardiovascular comprovado em pacientes com DRC diabética, mas a indicação exige TFGe ≥ 25 mL/min e potássio sérico normal. O valor de 15 mL/min é um limiar incorreto, pois abaixo de 25 mL/min o risco de hipercalemia e a falta de evidência de benefício contraindicam o uso.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa reproduz fielmente a recomendação do KDIGO sobre dieta muito baixa em proteínas. Para adultos com DRC avançada (estágios G4-G5), deve-se considerar, sob supervisão, uma dieta com 0,3–0,4 g/kg/dia de proteínas, suplementada com aminoácidos essenciais ou análogos de cetoácidos (até 0,6 g/kg/dia). Essa estratégia visa retardar a progressão da DRC sem causar desnutrição, graças à suplementação. Os valores estão corretos e a indicação é precisa.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O erro está no limiar do KFRE (Kidney Failure Risk Equation). A alternativa afirma que um risco de falência renal de 2 anos > 10% pode ser usado para determinar o momento da preparação para TRS, incluindo planejamento de acesso vascular. O KDIGO recomenda:
KFRE de 2 anos > 10%: encaminhar para avaliação com nefrologista.
KFRE de 2 anos > 40%: iniciar preparação para TRS, incluindo planejamento de acesso vascular.
Portanto, o limiar de 10% é para encaminhamento, não para preparação de acesso vascular. O valor correto para essa finalidade é > 40%.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O erro é a recomendação de tratar hiperuricemia assintomática. O KDIGO não recomenda o uso de agentes para reduzir o ácido úrico sérico em pessoas com DRC e hiperuricemia assintomática com o objetivo de retardar a progressão da DRC. As evidências atuais não demonstram benefício claro dessa intervenção. O tratamento da hiperuricemia é indicado apenas em casos de gota sintomática ou outras indicações específicas, não para prevenção de progressão da DRC.
NÃO CAIA NESSA!
A banca adora trocar os limiares numéricos das diretrizes. Nesta questão, os valores de bicarbonato (< 12 vs. < 22), TFGe (> 15 vs. ≥ 25) e KFRE (> 10% vs. > 40%) foram alterados para confundir. Memorize os pontos de corte exatos: bicarbonato < 22 mmol/L, TFGe ≥ 25 mL/min para finerenona, e KFRE > 10% para encaminhamento e > 40% para preparação de acesso vascular. Com treino, você identifica essas trocas de longe 💪
PEGA ESSA DICA!
Para questões sobre diretrizes KDIGO, crie uma tabela com os principais limiares e recomendações. Isso ajuda a fixar os valores e evita confusão na hora da prova.