Questão de Medicina — Nefrologia — VUNESP 2025

Hipercalcemia: diagnóstico diferencial e perfil laboratorial

Gabarito: letra A. A paciente apresenta hipercalcemia grave (cálcio 13,8 mg/dL) com PTH suprimido, o que caracteriza hipercalcemia não mediada por PTH — o diagnóstico mais provável é hipercalcemia por excesso de vitamina D (intoxicação por suplemento), que cursa com PTH baixo, fósforo normal ou alto e vitamina D elevada. A alternativa A é a única que traz PTH suprimido (12 pg/mL), fósforo normal (3,6 mg/dL) e vitamina D elevada (160 ng/mL), padrão típico da intoxicação por vitamina D.

A hipercalcemia é um distúrbio eletrolítico comum na prática clínica, e o raciocínio diagnóstico começa pela dosagem do PTH. O PTH é o principal regulador do cálcio extracelular: quando o cálcio sérico está alto, o PTH deve estar suprimido (fisiologicamente, o cálcio alto inibe a secreção de PTH por feedback negativo). Se o PTH está alto na presença de hipercalcemia, há hiperparatireoidismo (primário ou terciário). Se o PTH está baixo, a hipercalcemia é não mediada por PTH — e as causas mais comuns são: malignidade (produção de PTHrP), intoxicação por vitamina D, intoxicação por vitamina A, hipercalcemia associada a doenças granulomatosas (sarcoidose, tuberculose — por produção de calcitriol), hipertireoidismo, uso de tiazídicos, síndrome leite-alcalino, entre outras.

Nesta paciente, o uso de suplemento nutricional é a pista-chave: a intoxicação por vitamina D é uma causa clássica de hipercalcemia com PTH suprimido. A vitamina D aumenta a absorção intestinal de cálcio e a reabsorção óssea, elevando o cálcio sérico. O excesso de vitamina D também aumenta a reabsorção renal de cálcio, contribuindo para a hipercalciúria — que está presente (450 mg/24h, acima do valor de referência de 60–200 mg/24h). O fósforo na intoxicação por vitamina D costuma estar normal ou elevado, pois a vitamina D aumenta a reabsorção renal de fósforo (diferente do hiperparatireoidismo, onde o fósforo tende a estar baixo).

A distinção crucial é entre hipercalcemia mediada por PTH (PTH alto) e não mediada por PTH (PTH baixo). No hiperparatireoidismo primário, o PTH está elevado, o fósforo tende a estar baixo (o PTH aumenta a excreção renal de fósforo) e a vitamina D pode estar normal ou baixa. Na hipercalcemia por vitamina D, o PTH está suprimido, o fósforo pode estar normal ou alto, e a vitamina D está elevada. Essa é a fronteira que separa as alternativas: a banca troca o perfil hormonal e bioquímico esperado em cada condição.

A pegadinha desta questão é exatamente essa: o candidato pode confundir hipercalcemia por vitamina D com hiperparatireoidismo primário, ou com hipercalcemia maligna. No hiperparatireoidismo, o PTH estaria alto (alternativas C, D, E); na malignidade, o PTH também estaria suprimido, mas a vitamina D não estaria elevada (e o fósforo poderia estar baixo ou normal). A combinação de PTH suprimido + vitamina D elevada + fósforo normal é patognomônica da intoxicação por vitamina D. Guarde esse tripé: é ele que decide a questão.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a única alternativa que traz o perfil laboratorial compatível com intoxicação por vitamina D: PTH suprimido (12 pg/mL, abaixo do valor de referência de 10–65 pg/mL), fósforo normal (3,6 mg/dL, dentro de 3–4,5 mg/dL) e vitamina D elevada (160 ng/mL, acima de 30–100 ng/mL). O PTH baixo confirma que a hipercalcemia não é mediada por PTH; a vitamina D elevada aponta a causa; o fósforo normal é o esperado, pois a vitamina D aumenta a reabsorção renal de fósforo. A hipercalciúria (450 mg/24h) também é compatível, pois o excesso de vitamina D aumenta a absorção intestinal de cálcio e a carga filtrada de cálcio.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O PTH suprimido (18 pg/mL) e a vitamina D elevada (40 ng/dL — note que a unidade está errada, deveria ser ng/mL) são parcialmente compatíveis, mas o fósforo de 5,0 mg/dL está acima do valor de referência (3–4,5 mg/dL). Na intoxicação por vitamina D, o fósforo pode estar normal ou levemente elevado, mas 5,0 mg/dL é um valor francamente alto, o que não é o padrão esperado. Além disso, a vitamina D de 40 ng/mL está dentro da normalidade (30–100 ng/mL), o que não explica a hipercalcemia — se a vitamina D estivesse normal, outra causa deveria ser investigada. A alternativa mistura dados que não se encaixam no diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O PTH de 100 pg/mL está elevado (acima de 65 pg/mL), o que indica hiperparatireoidismo — mas isso contraria o diagnóstico de hipercalcemia por vitamina D, onde o PTH deve estar suprimido. A vitamina D de 130 ng/mL está elevada, mas o PTH alto não é compatível com intoxicação por vitamina D (o cálcio alto deveria suprimir o PTH). O fósforo de 3,5 mg/dL está normal, mas o conjunto não fecha: PTH alto + vitamina D alta sugere outra etiologia (como hiperparatireoidismo com reposição de vitamina D), não a intoxicação isolada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O PTH de 65 pg/mL está no limite superior da normalidade (10–65 pg/mL), mas em uma hipercalcemia grave (13,8 mg/dL) o PTH deveria estar francamente suprimido — um PTH no limite superior é inapropriadamente normal, sugerindo hiperparatireoidismo. A vitamina D de 60 ng/mL está normal, o que não explica a hipercalcemia. O fósforo de 2,6 mg/dL está baixo (abaixo de 3 mg/dL), o que é compatível com hiperparatireoidismo (o PTH aumenta a excreção renal de fósforo), mas não com intoxicação por vitamina D. O conjunto aponta para hiperparatireoidismo, não para a intoxicação por vitamina D.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O PTH de 189 pg/mL está muito elevado, indicando hiperparatireoidismo primário — mas isso é incompatível com o diagnóstico de hipercalcemia por vitamina D, onde o PTH deve estar suprimido. A vitamina D de 20 ng/mL está baixa (abaixo de 30 ng/mL), o que também não explica a hipercalcemia. O fósforo de 2,0 mg/dL está baixo, compatível com hiperparatireoidismo (perda renal de fósforo), mas não com intoxicação por vitamina D. Esta alternativa descreve o perfil típico de hiperparatireoidismo primário, não da intoxicação por vitamina D.

Gabarito: letra A