Questão de Medicina — Nefrologia — VUNESP 2025

Nefrite intersticial aguda: diagnóstico diferencial em paciente com tuberculose

Gabarito: letra B. O quadro clínico-laboratorial — IRA (creatinina 2,6 mg/dL), proteinúria subnefrótica (800 mg/dia), hematúria e leucocitúria discretas, sem cilindros hemáticos, em paciente com tuberculose em uso de rifampicina e recente exposição a ciprofloxacino — é o protótipo da nefrite intersticial aguda (NIA), uma nefropatia tubulointersticial imunomediada, classicamente associada a fármacos e infecções. A ausência de síndrome nefrótica, de hipertensão grave e de sinais de microangiopatia afasta as demais hipóteses.

A nefrite intersticial aguda (NIA) é uma causa importante e subdiagnosticada de lesão renal aguda (LRA), caracterizada por infiltrado inflamatório no interstício renal, com edema e, em geral, preservação relativa dos glomérulos. A tríade clássica — febre, rash e eosinofilia — está presente em minoria dos casos, o que torna o diagnóstico eminentemente clínico-laboratorial, baseado no contexto de exposição a um agente desencadeante (medicamento, infecção, doença autoimune) e na presença de disfunção renal de instalação subaguda, com sedimento urinário "ativo" mas sem os marcadores de glomerulopatia. Os achados urinários típicos incluem leucocitúria (frequentemente com eosinofilúria, embora este achado tenha sensibilidade limitada), hematúria discreta e proteinúria geralmente subnefrótica (< 1 g/dia), pois a lesão é predominantemente tubulointersticial, e não glomerular. A proteinúria de 800 mg/dia, portanto, é compatível com NIA, mas seria atípica para uma glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP), que costuma cursar com proteinúria nefrótica ou subnefrótica mais elevada, hematúria dismórfica e cilindros hemáticos.

No caso apresentado, dois fatores de risco se somam: a tuberculose em tratamento (a rifampicina é causa clássica de NIA, geralmente após reinício do tratamento, como ocorreu aqui) e o uso recente de ciprofloxacino, uma fluoroquinolona também implicada em NIA. A piora da função renal (creatinina de 2,6 mg/dL, ureia de 120 mg/dL) após a reintrodução da rifampicina e o início do ciprofloxacino, associada a sintomas sistêmicos (febre, mal-estar) e ao sedimento urinário com leucocitúria e hematúria discretas, sem cilindros, aponta fortemente para NIA. A dor lombar discreta e a oligúria são manifestações inespecíficas de LRA. A pressão arterial de 140 x 84 mmHg é discretamente elevada, mas não é um marcador diferencial importante neste contexto.

A distinção crucial é entre NIA e pielonefrite aguda (PNA). Ambas cursam com leucocitúria e podem ter febre e dor lombar. No entanto, na PNA espera-se um quadro mais exuberante de infecção, com bacteriúria significativa, piúria intensa e, frequentemente, cilindros leucocitários; a disfunção renal aguda é menos proeminente e a proteinúria é geralmente ausente ou mínima. Na NIA, a urocultura é negativa (piúria estéril) e a LRA é o achado central. A presença de proteinúria de 800 mg/dia e a LRA instalada em poucos dias, sem evidência de infecção urinária ativa, favorecem NIA. A GNRP, por sua vez, é uma glomerulopatia com evolução rápida para insuficiência renal, mas cursa com sedimento "nefrítico" (hematúria dismórfica, cilindros hemáticos) e proteinúria geralmente maior; a hipertensão e o edema são comuns. A microangiopatia trombótica (MAT) manifesta-se com anemia hemolítica microangiopática (esquizócitos), trombocitopenia e LRA, frequentemente com hipertensão grave; nenhum desses achados está presente. A cristalopatia pela droga (ex.: cristais de aciclovir, sulfadiazina, metotrexato) causaria obstrução tubular, com sedimento urinário possivelmente mostrando cristais e hematúria, mas o contexto de exposição a rifampicina e ciprofloxacino, com febre e mal-estar, é mais sugestivo de NIA.

Guarde a fronteira entre NIA e PNA: na dúvida, a presença de LRA com piúria estéril e proteinúria subnefrótica em paciente exposto a fármaco nefrotóxico é o cenário que decide a favor de NIA. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pielonefrite aguda (PNA) é uma infecção bacteriana do parênquima renal, que cursa com febre, dor lombar, piúria e bacteriúria. No caso, a urocultura não foi realizada, mas a ausência de sintomas urinários obstrutivos, a proteinúria de 800 mg/dia (incomum na PNA não complicada) e a LRA desproporcional ao quadro infeccioso, em um paciente com exposição recente a dois fármacos nefrotóxicos (rifampicina e ciprofloxacino), tornam a NIA muito mais provável. Além disso, a PNA não explica a proteinúria subnefrótica, que é um marcador de lesão glomerular ou tubulointersticial, não de infecção bacteriana isolada.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A nefrite intersticial aguda (NIA) é a hipótese mais provável. O paciente apresenta LRA (creatinina 2,6 mg/dL) com sedimento urinário "ativo" (leucocitúria, hematúria discreta) e proteinúria subnefrótica (800 mg/dia), em um contexto de exposição a dois agentes classicamente associados à NIA: a rifampicina (reintroduzida há 5 dias) e o ciprofloxacino (iniciado há 5 dias). A febre, o mal-estar e a dor lombar discreta são manifestações sistêmicas compatíveis. A ausência de cilindros hemáticos, de síndrome nefrótica e de hipertensão grave afasta glomerulopatia e microangiopatia. O diagnóstico é clínico; a biópsia renal seria o padrão-ouro, mas não é necessária para o raciocínio diagnóstico inicial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) é uma glomerulopatia com evolução rápida para insuficiência renal, caracterizada por sedimento nefrítico (hematúria dismórfica, cilindros hemáticos) e proteinúria geralmente > 1 g/dia, frequentemente com hipertensão e edema. No caso, a proteinúria é de apenas 800 mg/dia, não há descrição de cilindros hemáticos e a hipertensão é discreta (140 x 84 mmHg). Além disso, o contexto de exposição a fármacos e a ausência de sinais de doença sistêmica (vasculite, lúpus) tornam a GNRP improvável. A GNRP exigiria investigação sorológica (ANCA, anti-MBG, complemento) e biópsia renal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A microangiopatia trombótica (MAT) é uma síndrome caracterizada por anemia hemolítica microangiopática (esquizócitos no esfregaço), trombocitopenia e LRA, frequentemente com hipertensão grave e sintomas neurológicos. Nenhum desses achados está presente no caso: não há relato de anemia, trombocitopenia ou hipertensão grave. A MAT pode ser desencadeada por fármacos (ex.: quimioterápicos, imunossupressores), mas o contexto de exposição a rifampicina e ciprofloxacino, com febre e mal-estar, é mais sugestivo de NIA. A ausência de dados hematológicos (hemograma, plaquetas, esquizócitos) no enunciado já afasta a hipótese como diagnóstico mais provável.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cristalopatia pela droga é uma causa de LRA por obstrução tubular, geralmente associada a fármacos como aciclovir, sulfadiazina, metotrexato ou indinavir. O sedimento urinário pode mostrar cristais e hematúria, mas a febre e o mal-estar sistêmico são menos proeminentes. No caso, os fármacos envolvidos (rifampicina e ciprofloxacino) não são causas clássicas de cristalúria, e o quadro clínico (febre, mal-estar, LRA com piúria) é muito mais compatível com NIA. A cristalopatia não explicaria a leucocitúria significativa (30/campo) sem infecção.

Gabarito: letra B — nefrite intersticial aguda, pela associação temporal com rifampicina e ciprofloxacino, LRA com sedimento ativo e proteinúria subnefrótica.