Questão de Medicina — Nefrologia — VUNESP 2025

Proteinúria: classificação e mecanismos fisiopatológicos

Gabarito: letra D. A proteinúria de 3,5 g/dia com albumina sérica normal (3,9 g/L) e relação albumina/creatinina urinária de 750 mg/g caracteriza proteinúria na faixa nefrótica, mas sem hipoalbuminemia — o que afasta síndrome nefrótica clássica e aponta para proteinúria de sobrecarga, como a causada por excesso de cadeias leves de imunoglobulina (ex.: mieloma múltiplo). A albumina sérica normal é o dado-chave: na proteinúria glomerular, a perda de albumina levaria à hipoalbuminemia, o que não ocorre aqui.

A proteinúria é a excreção urinária de proteínas acima de 150 mg/24h. Para interpretá-la, é preciso entender os mecanismos fisiológicos de retenção de proteínas no sangue: a barreira de filtração glomerular (composta por endotélio fenestrado, membrana basal glomerular e podócitos) impede a passagem de proteínas de médio e grande peso molecular, enquanto o túbulo proximal reabsorve as proteínas de baixo peso molecular que eventualmente são filtradas. Quando há lesão glomerular, a perda é predominantemente de albumina (proteína de médio peso, ~69 kDa), levando à hipoalbuminemia. Quando há lesão tubular, há perda de proteínas de baixo peso molecular (como beta-2-microglobulina), sem hipoalbuminemia significativa. Já na proteinúria de sobrecarga, há produção excessiva de uma proteína de baixo peso molecular (como cadeias leves de imunoglobulina, ~25 kDa) que ultrapassa a capacidade de reabsorção tubular — a albumina sérica permanece normal, pois a barreira glomerular está intacta.

No caso apresentado, a proteinúria é de 3,5 g/dia (faixa nefrótica), mas a albumina sérica é normal (3,9 g/L, dentro da faixa de 3,5–4,7 g/L). Essa combinação é atípica para doença glomerular primária, que cursaria com hipoalbuminemia. A relação albumina/creatinina urinária de 750 mg/g é elevada, mas reflete a grande quantidade de albumina filtrada — o que pode ocorrer mesmo na proteinúria de sobrecarga, pois a albumina é a proteína mais abundante no plasma e, quando há competição pelos sítios de reabsorção tubular, parte dela é excretada. O padrão mais compatível é o de proteinúria de sobrecarga, como na produção excessiva de cadeias leves de imunoglobulina (mieloma múltiplo, amiloidose AL).

A distinção entre os tipos de proteinúria é essencial para o raciocínio clínico. A proteinúria glomerular seletiva (perda preferencial de albumina, com preservação de proteínas de maior peso molecular, como a transferrina) ocorre em lesões que afetam a carga da membrana basal glomerular (ex.: doença de lesões mínimas). A proteinúria glomerular não seletiva (perda de proteínas de vários tamanhos) ocorre em lesões que afetam o tamanho dos poros da membrana basal (ex.: glomerulonefrite membranosa, GESF). A proteinúria tubular é caracterizada por perda de proteínas de baixo peso molecular, sem hipoalbuminemia. A proteinúria de sobrecarga é causada por excesso de produção de uma proteína específica, como cadeias leves, e também não cursa com hipoalbuminemia.

A pegadinha desta questão está em associar proteinúria na faixa nefrótica (3,5 g/dia) automaticamente a doença glomerular. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que não percebe a albumina sérica normal pode marcar uma alternativa de proteinúria glomerular. O raciocínio correto é: proteinúria nefrótica + albumina normal = pensar em proteinúria de sobrecarga (ou, menos comumente, proteinúria tubular muito intensa). A albumina sérica é o divisor de águas entre os mecanismos.

Guarde este critério: proteinúria glomerular → hipoalbuminemia; proteinúria de sobrecarga/tubular → albumina sérica normal. É exatamente essa fronteira que separa as alternativas desta questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que se trata de proteinúria glomerular não seletiva, com alteração de carga e tamanho na permeabilidade da membrana basal glomerular. O erro está em classificar como glomerular: a albumina sérica normal (3,9 g/L) afasta lesão glomerular significativa, que cursaria com hipoalbuminemia. Além disso, a proteinúria não seletiva é caracterizada por perda de proteínas de vários tamanhos, o que não é o padrão aqui — a perda é predominantemente de albumina (proteína de médio peso), o que seria mais compatível com proteinúria seletiva, se fosse glomerular.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o padrão é compatível com alteração da reabsorção tubular de proteínas de baixo peso molecular. A proteinúria tubular é caracterizada por perda de proteínas de baixo peso molecular (como beta-2-microglobulina), mas a proteinúria de 3,5 g/dia é muito intensa para um padrão tubular puro — a proteinúria tubular raramente ultrapassa 1–2 g/dia. Além disso, a relação albumina/creatinina elevada indica perda significativa de albumina, o que não é típico de lesão tubular isolada. O mecanismo mais provável é o de sobrecarga, não o de falha de reabsorção.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que se trata de proteinúria glomerular seletiva, compatível com alteração de carga na permeabilidade da membrana basal glomerular. A proteinúria glomerular seletiva (perda preferencial de albumina) ocorre em lesões que afetam a carga da membrana basal, como na doença de lesões mínimas. No entanto, a albumina sérica normal (3,9 g/L) é incompatível com proteinúria glomerular significativa — a perda de albumina levaria à hipoalbuminemia. A proteinúria de sobrecarga é o mecanismo mais provável, não a lesão glomerular.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A proteinúria de 3,5 g/dia com albumina sérica normal (3,9 g/L) é o padrão clássico de proteinúria de sobrecarga. Nesse mecanismo, há produção excessiva de uma proteína de baixo peso molecular (como cadeias leves de imunoglobulina, no mieloma múltiplo) que ultrapassa a capacidade de reabsorção tubular, resultando em proteinúria intensa sem hipoalbuminemia. A barreira glomerular está intacta, e a albumina sérica permanece normal. A relação albumina/creatinina urinária elevada (750 mg/g) reflete a competição pelos sítios de reabsorção tubular, com excreção de albumina mesmo sem lesão glomerular.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que se trata de padrão misto, glomerular seletivo por alteração de carga e padrão tubular por secreção de cadeias leves como beta-2-microglobulina. O erro está em combinar dois mecanismos que não se aplicam ao caso: (1) a proteinúria glomerular seletiva cursaria com hipoalbuminemia, o que não ocorre; (2) a beta-2-microglobulina é uma proteína de baixo peso molecular que é filtrada e reabsorvida no túbulo proximal, mas sua "secreção" não é um mecanismo de proteinúria — na proteinúria de sobrecarga, as cadeias leves são filtradas em excesso, não secretadas. O padrão é de sobrecarga pura, não misto.

Gabarito: letra D — proteinúria de sobrecarga, compatível com aumento de excreção de cadeias leves de imunoglobulina.