Mulher de 18 anos foi encaminhada para investigar cólicas e mialgias após aumentar a carga horária de exercícios (aeróbico, pilates e musculação) para 3 – 4 horas/dia na academia. Faz uso rotineiro de 3 – 4 L de líquidos (água com eletrólitos) durante e após os treinos. Negou vômito, uso de diuréticos, laxantes, alcaçuz ou suplementos.Exame físico: magra, mas musculosa, IMC 23,5 kg/m², PA 92 x 60 mmHg e FC 58 batimentos/min.Exames laboratoriais: sangue: sódio 135 mEq/L (135 a 145 mEq/L); potássio 2,7mEq/L (3,5 a 5,0 mEq/L); cloreto 83 mEq/L (95 a 105 mEq/L); bicarbonato 37 mEq/L (22 a 26 mEq/L); pH 7,47; creatinina sérica 0,6 mg/dL; volume urinário de 24 hs medido em 2 L.O próximo passo para a abordagem diagnóstica deve ser:
Aavaliar presença de diuréticos na urina.
Bpesquisar causas genéticas para síndromes hipocalêmicas.
Cdeterminar a concentração de cloreto na urina.
Dcolher renina e aldosterona séricas.
Ecalcular a fração de excreção de potássio.
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GabaritoC — determinar a concentração de cloreto na urina.
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Hipocalemia e alcalose metabólica: abordagem diagnóstica
Gabarito: letra C. O próximo passo é determinar a concentração de cloreto na urina (cloro urinário), pois a paciente apresenta hipocalemia com alcalose metabólica (pH 7,47, bicarbonato 37 mEq/L) e o cloro urinário é o exame que discrimina a causa da alcalose: se baixo (< 10-15 mEq/L), sugere depleção de volume (vômitos, diuréticos); se alto (> 20 mEq/L), sugere alcalose de manutenção (hiperaldosteronismo, síndrome de Bartter/Gitelman). A paciente tem PA baixa (92 x 60 mmHg), o que aponta para causas com depleção de volume, e o cloro urinário é o passo inicial para diferenciar as etiologias.
A hipocalemia é um distúrbio eletrolítico comum e a abordagem diagnóstica segue uma sequência lógica. Primeiro, é preciso entender que a paciente apresenta alcalose metabólica (pH 7,47, bicarbonato 37 mEq/L) associada à hipocalemia (K 2,7 mEq/L). A alcalose metabólica é classificada em cloro-responsiva (responde à reposição de cloreto e volume) e cloro-resistente (não responde à reposição de cloreto). O exame que faz essa distinção é o cloro urinário.
Na prática, o raciocínio clínico é:
Cloro urinário baixo (< 10-15 mEq/L): indica depleção de volume e cloreto, típico de vômitos, aspiração gástrica, uso de diuréticos (após o efeito), ou reposição inadequada de cloreto. A paciente nega vômitos e diuréticos, mas faz uso de 3-4 L de líquidos com eletrólitos durante exercícios intensos — o que pode levar a uma depleção relativa de cloreto se a reposição não for adequada.
Cloro urinário alto (> 20 mEq/L): sugere alcalose de manutenção, como hiperaldosteronismo primário, síndrome de Cushing, ou síndromes tubulares (Bartter, Gitelman). Nesses casos, a PA costuma estar elevada (hiperaldosteronismo) ou normal/baixa (Bartter/Gitelman).
A paciente tem PA baixa (92 x 60 mmHg), o que favorece causas com depleção de volume (cloro-responsivas) ou síndromes tubulares (Bartter/Gitelman). O cloro urinário é o exame que vai direcionar a investigação: se baixo, investigar perdas gastrointestinais ou renais de cloreto; se alto, investigar causas hormonais (renina, aldosterona) ou genéticas.
A alternativa C é a correta porque o cloro urinário é o primeiro passo na abordagem diagnóstica da alcalose metabólica com hipocalemia. Ele é simples, barato e direciona toda a investigação subsequente. As demais alternativas são passos posteriores ou não são o próximo exame indicado.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta confundir o candidato oferecendo exames que são importantes, mas não são o primeiro passo na abordagem. A alternativa D (renina e aldosterona) é um passo posterior, indicado apenas se o cloro urinário for alto. A alternativa E (fração de excreção de potássio) é útil para diferenciar perdas renais de não renais, mas o cloro urinário vem antes na sequência diagnóstica da alcalose metabólica. A alternativa A (diuréticos na urina) é um teste específico, mas não é o próximo passo inicial.
1Cloro urinário
2Baixo (< 15): depleção de volume
3Alto (> 20): causas hormonais/tubulares
4Renina/aldosterona ou genética
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Avaliar presença de diuréticos na urina é um teste útil quando se suspeita de uso oculto de diuréticos, mas não é o próximo passo na abordagem diagnóstica. A paciente nega uso de diuréticos, e o exame inicial para alcalose metabólica com hipocalemia é o cloro urinário. O teste de diuréticos na urina seria considerado em casos específicos de suspeita de abuso, não como primeira investigação.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Pesquisar causas genéticas para síndromes hipocalêmicas (como Bartter ou Gitelman) é um passo posterior, indicado apenas se o cloro urinário for alto e as causas adquiridas forem excluídas. Não é o próximo exame na sequência diagnóstica. O cloro urinário é o primeiro passo para direcionar a investigação genética.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Determinar a concentração de cloreto na urina é o próximo passo correto. A paciente tem alcalose metabólica com hipocalemia, e o cloro urinário discrimina entre causas cloro-responsivas (depleção de volume) e cloro-resistentes (excesso de mineralocorticoides ou síndromes tubulares). Este exame é simples, barato e direciona toda a investigação subsequente.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Colher renina e aldosterona séricas é um passo posterior, indicado apenas se o cloro urinário for alto (sugerindo hiperaldosteronismo ou síndromes com excesso de mineralocorticoides). Não é o primeiro exame na abordagem da alcalose metabólica com hipocalemia. O cloro urinário deve ser solicitado antes para direcionar a investigação hormonal.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Calcular a fração de excreção de potássio (FEK) é útil para diferenciar perdas renais de não renais de potássio, mas não é o próximo passo na abordagem da alcalose metabólica. O cloro urinário é o exame inicial para classificar a alcalose e direcionar a investigação. A FEK seria um passo complementar, não o primeiro.