Paciente feminina, 53 anos, DRC de etiologia indeterminada, em terapia renal de substituição (TRS) há 5 anos (diálise peritoneal por 2 anos, convertida para hemodiálise por má adequação). Antecedente de 2 gestações normais. Submetida a 3 tentativas de confecção de fístula arteriovenosa, sem sucesso, 2 próteses vasculares perdidas por trombose, vários cateteres temporários disfuncionantes e, atualmente, encontra-se com cateter de longa permanência, em jugular interna esquerda, tendo iniciado anticoagulante oral pelas tromboses recorrentes. A angiotomografia demonstrou trombose de cava superior parcialmente canalizada, veia cava inferior, veias ilíacas e femorais pérvias.Em face do exposto, assinale a alternativa correta.
AO uso de anticoagulante oral contraindica a realização de transplante de rim nesse momento.
BNão está indicada priorização em lista de transplante, visto que a paciente apresenta veias femorais pérvias e não há história de trombose de cava inferior.
CPara a concretização do transplante renal, é imperativo a elucidação da etiologia da trombofilia.
DO Teste de Equilíbrio Peritoneal (PET) deve ser realizado para comprovação de falência da membrana peritoneal antes da priorização para transplante renal.
EEstá indicada priorização em lista de transplante de rim, com doador falecido, diante de falha de acesso vascular.
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GabaritoB — Não está indicada priorização em lista de transplante, visto que a paciente apresenta veias femorais pérvias e não há história de trombose de cava inferior.
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Acesso vascular em hemodiálise e priorização para transplante renal
Gabarito: letra B. A paciente, apesar de apresentar falência de múltiplos acessos vasculares (fístulas, próteses e cateteres), ainda possui veias femorais e veia cava inferior pérvias, o que não configura, neste momento, indicação de priorização na lista de transplante. A priorização por falha de acesso vascular é reservada para situações de esgotamento total dos acessos, o que não é o caso, pois há opções viáveis remanescentes.
O acesso vascular é o "calcanhar de Aquiles" da hemodiálise. Quando um paciente esgota todas as possibilidades de confecção de fístula arteriovenosa (FAV) e próteses vasculares, e depende de cateteres de longa permanência, ele se torna um paciente de difícil acesso vascular. Essa situação é reconhecida como uma das prioridades na fila de transplante renal, pois o cateter de longa permanência é uma fonte contínua de risco de infecção, trombose e disfunção, aumentando a morbimortalidade.
A priorização na lista de transplante renal no Brasil segue critérios definidos pelo Sistema Nacional de Transplantes (SNT), que incluem, além da compatibilidade e do tempo em lista, situações especiais como a falência de acesso vascular. A lógica é clara: pacientes sem acesso vascular adequado têm maior risco de complicações e morte, portanto, o transplante se torna uma prioridade para salvar o acesso e melhorar o prognóstico.
No caso apresentado, a paciente tem um histórico clássico de falência de acesso: 3 FAVs sem sucesso, 2 próteses perdidas por trombose, vários cateteres temporários disfuncionantes e, atualmente, cateter de longa permanência em jugular interna esquerda. A angiotomografia demonstrou trombose de cava superior parcialmente canalizada, mas veia cava inferior, veias ilíacas e femorais pérvias. Isso significa que ainda existem opções de acesso vascular para hemodiálise, como a inserção de cateter em veia femoral ou o uso de veia cava inferior. Portanto, a falência de acesso não é total, e a priorização não está indicada neste momento.
A alternativa B está correta ao afirmar que não está indicada priorização em lista de transplante, visto que a paciente apresenta veias femorais pérvias e não há história de trombose de cava inferior. A priorização por falha de acesso vascular é reservada para situações de esgotamento total dos acessos, o que não é o caso, pois há opções viáveis remanescentes.
Priorização para transplante renal
1Critério: falha de acesso vascular
Esgotamento total dos acessos
Cateter de longa permanência como única via
2Caso: acesso exaurido?
FAVs sem sucesso
Próteses trombosadas
Cateteres disfuncionantes
Veias femorais e cava inferior pérvias
Ainda há opções viáveis
Não configura esgotamento total
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Alternativa A — ❌ Incorreta
O uso de anticoagulante oral não contraindica a realização de transplante de rim. Na verdade, a anticoagulação é frequentemente necessária em pacientes com tromboses recorrentes, e o transplante pode ser realizado com segurança, desde que a anticoagulação seja manejada adequadamente no perioperatório. A contraindicação ao transplante seria por outras condições clínicas, como infecção ativa ou malignidade, não pela anticoagulação em si.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa B está correta ao afirmar que não está indicada priorização em lista de transplante, visto que a paciente apresenta veias femorais pérvias e não há história de trombose de cava inferior. A priorização por falha de acesso vascular é reservada para situações de esgotamento total dos acessos, o que não é o caso, pois há opções viáveis remanescentes.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Não é imperativo elucidar a etiologia da trombofilia para a concretização do transplante renal. Embora a investigação de trombofilia seja importante para o manejo da anticoagulação, a ausência de diagnóstico etiológico não impede a realização do transplante. O transplante pode ser realizado com segurança, desde que a anticoagulação seja adequadamente manejada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O Teste de Equilíbrio Peritoneal (PET) é utilizado para avaliar a função da membrana peritoneal em pacientes em diálise peritoneal, não para comprovar falência da membrana peritoneal antes da priorização para transplante renal. A falência da membrana peritoneal é uma indicação de transferência para hemodiálise, mas não é um critério para priorização em lista de transplante. A priorização por falha de acesso vascular é baseada na impossibilidade de manter um acesso vascular adequado para hemodiálise, não na falência da diálise peritoneal.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Não está indicada priorização em lista de transplante de rim, com doador falecido, diante de falha de acesso vascular, pois a paciente ainda apresenta veias femorais e veia cava inferior pérvias, o que permite a manutenção da hemodiálise. A priorização por falha de acesso vascular é reservada para situações de esgotamento total dos acessos, o que não é o caso.