Síndrome nefrótica idiopática e biomarcadores: suPAR na GESF
Gabarito: letra C. O receptor solúvel do ativador do plasminogênio tipo uroquinase (suPAR) é um biomarcador sérico associado à glomerulosclerose segmentar e focal (GESF), especialmente na forma primária/idiopática, em que níveis elevados são encontrados em cerca de dois terços dos casos. Essa associação é reconhecida na literatura nefrológica e é o que sustenta a expectativa do médico diante do resultado do estudo.
A síndrome nefrótica é definida pela tríade clássica de proteinúria intensa (acima de 3,5 g/24h em adultos), hipoalbuminemia e edema, podendo cursar com hiperlipidemia e lipidúria. As glomerulopatias que mais comumente se manifestam como síndrome nefrótica são a doença de lesões mínimas (DLM), a glomerulosclerose segmentar e focal (GESF), a glomerulopatia membranosa (GM), a nefropatia diabética e a amiloidose. Em adultos jovens, a GESF idiopática é a causa mais prevalente, enquanto a DLM predomina em crianças pré-púberes e a GM torna-se mais comum após a quinta década de vida.
A GESF não é uma doença única, mas um padrão de lesão glomerular caracterizado por esclerose segmentar de alguns glomérulos (focal), com apagamento difuso dos pedicelos dos podócitos à microscopia eletrônica. A patogênese da forma primária envolve um fator de permeabilidade circulante que lesa os podócitos. O suPAR é um dos candidatos a esse fator: estudos demonstram que seus níveis séricos estão elevados em aproximadamente dois terços dos pacientes com GESF primária, e ainda mais elevados em receptores de transplante renal com GESF recorrente. Contudo, o suPAR não diferencia GESF primária de secundária, e seus níveis aumentam com a redução da taxa de filtração glomerular, o que limita sua especificidade.
As demais glomerulopatias listadas nas alternativas não apresentam essa associação com o suPAR. A glomerulopatia de lesões mínimas (DLM) é a causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças, mas não tem o suPAR como biomarcador. A glomerulopatia membranosa está associada a autoanticorpos anti-fosfolipase A2 (anti-PLA2R), não ao suPAR. A glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) e a glomerulonefrite imunotacoide são entidades distintas, com outros mecanismos fisiopatológicos e biomarcadores.
A pegadinha da questão está em associar o suPAR a uma glomerulopatia que não seja a GESF. O candidato que conhece apenas a tríade da síndrome nefrótica pode ser levado a escolher a DLM, por ser a mais comum em jovens, mas o biomarcador aponta especificamente para a GESF. É essencial memorizar os biomarcadores de cada glomerulopatia para responder corretamente a questões como esta.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A glomerulopatia de lesões mínimas (DLM) é a causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças, mas não está associada a níveis elevados de suPAR. Seu diagnóstico é feito por exclusão e pela histologia, que mostra glomérulos normais à microscopia óptica e apagamento difuso dos pedicelos à microscopia eletrônica. O suPAR não é um biomarcador da DLM.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A glomerulopatia membranosa (GM) é uma causa comum de síndrome nefrótica em adultos, especialmente após os 50 anos, e está associada a autoanticorpos anti-PLA2R, não ao suPAR. A presença de níveis elevados de suPAR não é esperada na GM.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A glomerulosclerose segmentar e focal (GESF) é a glomerulopatia associada a níveis elevados de suPAR. O suPAR é um marcador potencial de fator de permeabilidade circulante na GESF primária, com níveis elevados em cerca de dois terços dos casos. Essa é a associação que o médico espera encontrar no paciente do enunciado.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) é uma glomerulopatia que se manifesta com síndrome nefrótica e/ou nefrítica, mas não está associada ao suPAR. Seus biomarcadores e mecanismos fisiopatológicos são distintos, envolvendo crioglobulinas, complemento e outras vias.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A glomerulonefrite imunotacoide é uma glomerulopatia rara, caracterizada por depósitos de imunoglobulinas e complemento organizados em microtúbulos, mas não está associada ao suPAR. O suPAR é específico da GESF, não dessa entidade.
Gabarito: letra C — a glomerulosclerose segmentar e focal é a glomerulopatia associada a níveis elevados de suPAR.