Diretrizes de prática clínica para anemia em doença renal crônica (DR– KDIGO 2025, publicadas recentemente, fornecem recomendações acionáveis, respaldadas em uma rigorosa revisão formal de evidências e em pontos de prática que não foram baseados em uma revisão sistemática. O público-alvo das diretrizes são provedores envolvidos no cuidado de pessoas com anemia e DRC; as recomendações também consideram implicações para as políticas de saúde.Assinale a alternativa correta com base nessas diretrizes para anemia.
AEm pessoas com anemia e DRC estágio 5 não dialítico, e nas quais o ferro é iniciado, recomenda-se substituir ferro oral por ferro intravenoso.
BEm adultos com anemia e DRC, tratados com agente estimulador da eritropoiese, recomenda-se atingir um nível de hemoglobina abaixo de 11,5 g/dL (115 g/L).
CEm pessoas com DRC, tratadas com ferro, é razoável suspender o ferro em caso de ferritina ≥ 500 ng/mL (≥ 500 μg/L) ou saturação de transferrina TSAT ≥ 30%.
DEm pessoas com anemia e em diálise peritoneal (DP), sugerimos o início da terapia com agente estimulador da eritropoiese quando a concentração de hemoglobina for ≤ 8,0 – 9,0 g/dL (80 – 90 g/L).
EEm pessoas com DRC, anemia e câncer ativo ou histórico de câncer, o uso de fator induzível por hipóxia (HIF) é mais indicado do que os agentes estimuladores da eritropoiese.
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GabaritoB — Em adultos com anemia e DRC, tratados com agente estimulador da eritropoiese, recomenda-se atingir um nível de hemoglobina abaixo de 11,5 g/dL (115 g/L).
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Anemia na Doença Renal Crônica: Diretrizes KDIGO 2025
Gabarito: letra B. A diretriz KDIGO 2025 recomenda que, em adultos com anemia e DRC tratados com agente estimulador da eritropoiese (AEE), o nível de hemoglobina alvo seja abaixo de 11,5 g/dL, evitando valores mais altos que aumentam riscos cardiovasculares e de eventos tromboembólicos. As demais alternativas distorcem recomendações específicas da diretriz, seja invertendo a via de administração do ferro, os limiares de ferritina/TSAT para suspensão, o gatilho para início de AEE em diálise peritoneal ou a preferência entre HIF e AEE no contexto de câncer.
A anemia é uma complicação frequente e relevante na DRC, presente em até 90% dos pacientes com TFG < 25-30 mL/min. Sua fisiopatologia é multifatorial, mas a causa central é a deficiência relativa de eritropoetina — os rins doentes produzem menos desse hormônio do que o necessário para o grau de anemia apresentado. Além disso, há menor meia-vida eritrocitária por hemólise leve e, nos pacientes em hemodiálise, perdas significativas de ferro (cerca de 2 g/ano) pelo próprio método dialítico. Por isso, o manejo da anemia na DRC envolve dois pilares: reposição de ferro (para garantir reservas adequadas e resposta ao tratamento) e uso de agentes estimuladores da eritropoiese (AEE), como a alfaepoetina.
A diretriz KDIGO 2025, publicada recentemente, traz recomendações baseadas em revisão formal de evidências e pontos de prática. Um dos pontos centrais é o alvo de hemoglobina durante o tratamento com AEE. Historicamente, a busca por níveis "normais" de hemoglobina mostrou-se prejudicial, aumentando risco de eventos cardiovasculares, acidente vascular cerebral e mortalidade. Por isso, a recomendação atual é não perseguir níveis elevados, mantendo a hemoglobina em patamar que evite transfusões e sintomas, mas sem ultrapassar o limite de segurança. O valor de 11,5 g/dL emerge como teto prático: a diretriz sugere que, na maioria dos adultos, o alvo seja manter a hemoglobina abaixo desse valor, individualizando conforme resposta clínica e riscos.
No que diz respeito ao ferro, a diretriz enfatiza a avaliação sistemática das reservas (ferritina e saturação da transferrina — TSAT) e a reposição adequada. Em pacientes com DRC estágio 5 não dialítico, a via de administração do ferro é uma decisão individualizada: não há recomendação categórica de substituir ferro oral por intravenoso nesse grupo, pois ambas as vias podem ser utilizadas, dependendo da tolerância, adesão e resposta. Já em relação à suspensão do ferro, a diretriz não estabelece um limiar rígido de ferritina ≥ 500 ng/mL ou TSAT ≥ 30% para suspender o tratamento — esses valores são pontos de atenção, mas a decisão deve ser individualizada, considerando o balanço entre risco de sobrecarga e benefício da reposição.
Para o início do AEE, a diretriz recomenda uma abordagem baseada no nível de hemoglobina e na sintomatologia. Em pacientes em diálise peritoneal, o gatilho para iniciar AEE não é tão baixo quanto 8,0–9,0 g/dL; na prática, valores mais altos (em torno de 10 g/dL) já justificam o início, especialmente se houver sintomas ou necessidade de evitar transfusões. Por fim, no contexto de câncer ativo ou histórico de câncer, a diretriz é cautelosa: os AEE estão associados a aumento de recidiva de tumores sólidos e mortalidade relacionada à doença, e os agentes HIF (inibidores do fator induzível por hipóxia) não são preferidos em relação aos AEE nesse cenário — ambos devem ser usados com extrema cautela, e a escolha depende de avaliação individualizada.
A pegadinha central desta questão é a inversão de recomendações específicas: a banca troca o alvo de hemoglobina (alternativa B correta) por valores e condutas que parecem plausíveis, mas contrariam a diretriz. O candidato que decora apenas os números isolados, sem entender a lógica de segurança que os fundamenta, tende a cair nas alternativas que invertem a direção da recomendação (como "substituir ferro oral por IV" ou "suspender ferro com ferritina ≥ 500").
Alternativa
Afirmação
Análise conforme KDIGO 2025
A
Substituir ferro oral por IV no estágio 5 não dialítico
❌ Incorreta — via deve ser individualizada; não há recomendação categórica
B
Alvo de Hb < 11,5 g/dL em uso de AEE
✅ Correta — gabarito
C
Suspender ferro se ferritina ≥ 500 ou TSAT ≥ 30%
❌ Incorreta — não há limiar rígido; decisão individualizada
D
Iniciar AEE na DP se Hb ≤ 8,0–9,0 g/dL
❌ Incorreta — gatilho é mais alto (~10 g/dL)
E
Preferir HIF a AEE em câncer ativo/histórico
❌ Incorreta — sem hierarquia; ambos com cautela
Anemia na DRC (KDIGO 2025): Alvo de hemoglobina (Abaixo de 11,5 g/dL com AEE, Evitar níveis elevados); Reposição de ferro (Via individualizada (oral/IV), Sem limiar rígido de suspensão); Início do AEE (DP: ~10 g/dL, HD: individualizar); Câncer ativo/histórico (Cautela com AEE e HIF, Sem preferência entre classes)
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que, em pacientes com DRC estágio 5 não dialítico, recomenda-se substituir ferro oral por intravenoso. A diretriz não faz essa recomendação categórica: a via de administração do ferro deve ser individualizada, considerando tolerância, adesão e resposta. Em pacientes não dialíticos, o ferro oral pode ser a primeira escolha, reservando o intravenoso para casos de intolerância ou má resposta. A alternativa inverte a recomendação, apresentando como regra o que é exceção.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa reproduz fielmente a recomendação da KDIGO 2025: em adultos com anemia e DRC tratados com AEE, o alvo de hemoglobina deve ser abaixo de 11,5 g/dL. Esse limite visa evitar os riscos associados a níveis mais altos de hemoglobina, como eventos cardiovasculares e tromboembólicos. A diretriz enfatiza que não se deve perseguir a normalização completa da hemoglobina, priorizando a segurança do paciente.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que é razoável suspender o ferro quando ferritina ≥ 500 ng/mL ou TSAT ≥ 30%. A diretriz não estabelece esse limiar rígido para suspensão. Embora valores elevados de ferritina e TSAT indiquem risco de sobrecarga de ferro, a decisão de suspender deve ser individualizada, considerando o contexto clínico, a resposta ao tratamento e o balanço risco-benefício. A alternativa transforma um ponto de atenção em uma regra absoluta, o que contraria a abordagem individualizada da diretriz.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que, em pacientes em diálise peritoneal, o AEE deve ser iniciado quando a hemoglobina for ≤ 8,0–9,0 g/dL. Esse gatilho é demasiadamente baixo. A diretriz recomenda iniciar AEE em níveis mais altos (em torno de 10 g/dL), especialmente se houver sintomas ou risco de transfusão. A alternativa subestima o limiar de início, o que poderia levar a atraso no tratamento e piora da qualidade de vida.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que, em pacientes com DRC, anemia e câncer ativo ou histórico, o uso de HIF é mais indicado que os AEE. A diretriz não estabelece essa preferência. Tanto os AEE quanto os HIF devem ser usados com extrema cautela nesse cenário, devido ao risco aumentado de recidiva tumoral e mortalidade. A escolha entre as classes deve ser individualizada, considerando o tipo de câncer, o tratamento oncológico e o perfil de risco. A alternativa cria uma hierarquia que não existe na diretriz.
Gabarito: letra B — a única alternativa que reflete corretamente a recomendação da KDIGO 2025 sobre o alvo de hemoglobina em pacientes com anemia e DRC em uso de AEE.