Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Infecção do trato urinário na infância: interpretação da urocultura conforme o método de coleta

Gabarito: letra A. Na punção suprapúbica (PSP), qualquer crescimento de bactéria uropatogênica Gram-negativa é considerado significativo, e a diretriz da Academia Americana de Pediatria (AAP) estabelece o ponto de corte de ≥ 50.000 UFC/mL para o diagnóstico de ITU em crianças de 2 meses a 2 anos, conforme o material de apoio. As demais alternativas distorcem os critérios de interpretação da urocultura conforme o método de coleta.

A infecção do trato urinário (ITU) é uma das infecções bacterianas mais comuns na infância, e o diagnóstico definitivo depende da urocultura. No entanto, a interpretação do resultado da cultura não é uniforme: ela varia conforme o método de coleta da urina, pois cada técnica apresenta um risco diferente de contaminação. A urina coletada por jato médio pode ser contaminada pela flora uretral e perineal; a coleta por sondagem vesical reduz esse risco; e a punção suprapúbica (PSP) é o método mais fidedigno, pois a urina é aspirada diretamente da bexiga, evitando a passagem pela uretra. Por isso, quanto mais invasivo e direto o método, menor o número de colônias necessário para considerar o crescimento significativo.

A diretriz da AAP, revisada em 2011 e reafirmada em 2016, define como critério diagnóstico de ITU em crianças de 2 meses a 2 anos o crescimento de pelo menos 50.000 UFC/mL de uma mesma bactéria, obrigatoriamente associado à presença de piúria (> 5 leucócitos/campo ou > 10 leucócitos/mL) ou bacteriúria, nas coletas por sondagem ou PSP. Esse ponto de corte é mais sensível que o tradicional 100.000 UFC/mL, permitindo diagnosticar ITU em crianças com carga bacteriana menor, desde que haja evidência de resposta inflamatória (piúria).

Na prática clínica, a interpretação da urocultura em crianças segue uma lógica de probabilidade crescente de infecção conforme o método de coleta:

O crescimento de mais de um tipo de bactéria sugere contaminação da amostra e exige recoleta. Além disso, a ausência de piúria e de sintomas relacionados à ITU, mesmo com crescimento bacteriano, deve ser interpretada como bacteriúria assintomática, não como infecção.

A alternativa A está correta ao afirmar que, na PSP, qualquer crescimento de bactéria uropatogênica Gram-negativa é significativo, e que a AAP considera significativo valor maior que 50.000 UFC/mL. Essa é a interpretação mais aceita e alinhada às diretrizes atuais. As demais alternativas apresentam erros conceituais importantes, que serão detalhados a seguir.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta porque reflete exatamente o que estabelecem as diretrizes. Na punção suprapúbica, a urina é coletada diretamente da bexiga, sem contato com a uretra, o que elimina praticamente o risco de contaminação. Por isso, qualquer crescimento de bactéria uropatogênica Gram-negativa é considerado significativo, pois a presença de qualquer bactéria na bexiga indica infecção. Além disso, a AAP, em sua diretriz de 2011 (reafirmada em 2016), estabelece o ponto de corte de ≥ 50.000 UFC/mL para o diagnóstico de ITU em crianças de 2 meses a 2 anos, nas coletas por sondagem ou PSP, desde que associado à piúria ou bacteriúria. A alternativa menciona corretamente tanto o critério de "qualquer crescimento" para Gram-negativos na PSP quanto o valor de 50.000 UFC/mL da AAP.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B está incorreta porque a interpretação do resultado da urocultura difere conforme o método de coleta. O número de colônias necessário para considerar o crescimento significativo é menor na PSP (qualquer crescimento para Gram-negativos) e maior no jato médio (> 100.000 UFC/mL). A sondagem vesical tem um ponto de corte intermediário (≥ 50.000 UFC/mL pela AAP). Portanto, há diferença significativa no número de colônias por UFC/mL entre cateterismo e jato médio. A banca explora a confusão entre os métodos, sugerindo que todos têm o mesmo critério de interpretação, o que é falso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C está incorreta porque o risco de contaminação da coleta por saco coletor é alto, não pequeno. O saco coletor é um método não invasivo, mas a urina fica em contato com a pele e a flora perineal, o que gera alta taxa de contaminação. Por isso, o saco coletor não é recomendado para o diagnóstico definitivo de ITU; ele pode ser usado apenas como triagem, e um resultado positivo deve ser confirmado por método mais confiável (sondagem ou PSP). O risco de contaminação é muito maior que 5%, sendo frequentemente citado como superior a 50% em alguns estudos. A alternativa inverte o risco real, apresentando-o como pequeno.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D está incorreta porque, na coleta por jato médio, o ponto de corte para considerar ITU é de 100.000 UFC/mL de um único uropatógeno, e não 30.000 UFC/mL. O valor de 30.000 UFC/mL não é o critério estabelecido pelas diretrizes para jato médio. A AAP define ≥ 50.000 UFC/mL para sondagem ou PSP, mas para jato médio o critério tradicional permanece > 100.000 UFC/mL. A alternativa apresenta um número que não corresponde a nenhum critério das diretrizes, sendo um distrator puro.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E está incorreta porque o teste de nitrito, quando negativo, não exclui infecção do trato urinário. O nitrito é produzido pela redução de nitrato por bactérias Gram-negativas, como Escherichia coli, mas nem todas as bactérias uropatogênicas reduzem nitrato (por exemplo, Enterococcus e Staphylococcus saprophyticus). Além disso, o teste pode ser falso-negativo se a urina não permaneceu tempo suficiente na bexiga (menos de 4 horas) para que a conversão ocorra. A sensibilidade do nitrito é baixa (cerca de 53%), embora a especificidade seja alta (98%). Portanto, um nitrito negativo não afasta ITU, especialmente em crianças, onde a coleta pode ser difícil e o tempo de permanência da urina na bexiga pode ser curto.

Gabarito: letra A