GabaritoD — Remoção do cateter e tratamento antifúngico.
Gabarito: letra D. Na peritonite fúngica associada à diálise peritoneal, a conduta recomendada é a remoção do cateter associada ao tratamento antifúngico sistêmico — a retirada isolada do cateter (alternativa C) é insuficiente, pois a infecção fúngica tende a formar biofilme no cateter e a recidivar sem a terapia antifúngica concomitante. Essa é a conduta-padrão preconizada pelas diretrizes de diálise peritoneal (ISPD — International Society for Peritoneal Dialysis).
A diálise peritoneal é uma modalidade de terapia renal substitutiva que utiliza o peritônio como membrana de troca. Uma das complicações mais temidas é a peritonite, que pode ser bacteriana (a mais comum) ou fúngica (rara, porém grave). A peritonite fúngica, geralmente causada por espécies de Candida, tem alta morbimortalidade e exige abordagem agressiva. O raciocínio clínico é: o fungo adere ao cateter de silicone formando biofilme, o que torna o cateter um reservatório persistente da infecção. Por isso, a simples administração de antifúngico sem a retirada do cateter quase sempre resulta em falha terapêutica e recidiva. A conduta correta, portanto, é dupla: remover o cateter e instituir antifúngico sistêmico (como fluconazol ou equinocandina, a depender do agente e da sensibilidade).
Na prática, o paciente em diálise peritoneal que desenvolve peritonite fúngica tipicamente apresenta dor abdominal, turvação do efluente diálise e pode evoluir com falência do tratamento antibacteriano empírico inicial. Ao se identificar o fungo no líquido peritoneal, a recomendação é a retirada imediata do cateter e o início de antifúngico por via sistêmica (endovenosa ou oral), mantido por um período que costuma ser de 2 a 4 semanas, conforme a resposta clínica. A alternativa que combina essas duas medidas é a letra D.
A pegadinha central desta questão está em distinguir a conduta da peritonite bacteriana (que é tratada com antibióticos, geralmente intraperitoneais, sem necessidade de retirada do cateter na maioria dos casos) da peritonite fúngica (que exige a remoção do cateter). O candidato que memoriza apenas o tratamento da peritonite bacteriana pode marcar a alternativa C (retirada do cateter) ou alguma opção com antifúngico isolado, errando por não associar as duas medidas. Guarde a fronteira: peritonite bacteriana → antibiótico; peritonite fúngica → antifúngico + remoção do cateter.
Apresenta fluconazol em dose e duração inadequadas (6-12 mg, cada 24-48h, por 10 dias) e, principalmente, não menciona a remoção do cateter, que é parte essencial da conduta. A dose de fluconazol para peritonite fúngica é muito maior (geralmente 200-400 mg/dia ou 6-12 mg/kg/dia), e o tratamento isolado com antifúngico, sem retirar o cateter, é insuficiente.
Propõe anfotericina B 0,5-1 mg/kg/dia por 14 dias, mas omite a remoção do cateter. Além disso, a anfotericina B convencional é pouco utilizada na peritonite fúngica por sua nefrotoxicidade e pela disponibilidade de opções mais seguras (como as equinocandinas ou o fluconazol, conforme o agente). O erro central é a ausência da retirada do cateter.
A retirada do cateter é uma medida necessária, mas não suficiente — a alternativa está incompleta. Sem o tratamento antifúngico sistêmico, a infecção fúngica pode se disseminar ou recidivar. A conduta correta exige a associação das duas medidas, como na letra D.
Esta é a conduta completa e correta: remoção do cateter (para eliminar o biofilme fúngico e o reservatório da infecção) e tratamento antifúngico sistêmico (para erradicar o fungo no organismo). É exatamente o que preconizam as diretrizes de diálise peritoneal para o manejo da peritonite fúngica.
Propõe voriconazol 6 mg/kg/dose por 4 semanas, mas não menciona a remoção do cateter. Além disso, o voriconazol é um antifúngico de espectro mais restrito (principalmente para Aspergillus e algumas leveduras resistentes), não sendo a primeira escolha empírica para peritonite fúngica por Candida — que costuma ser tratada com fluconazol ou equinocandina. O erro central permanece a ausência da retirada do cateter.
A banca explora a confusão entre peritonite bacteriana e fúngica. Na bacteriana, o tratamento é com antibiótico (geralmente intraperitoneal) e o cateter costuma ser mantido; na fúngica, o cateter deve ser removido e o antifúngico administrado por via sistêmica. As alternativas que trazem apenas antifúngico (A, B, E) ou apenas a retirada do cateter (C) estão incompletas — a conduta correta é a combinação (D).
Para questões de peritonite em diálise peritoneal, pergunte-se sempre: "qual é o agente?" Se for bactéria → antibiótico; se for fungo → antifúngico + remoção do cateter. Essa distinção resolve a maioria das questões do tema.
Gabarito: letra D
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