Anemia da Doença Renal Crônica (DRC): manejo do ferro
Gabarito: letra B. Na anemia da DRC, a diretriz nacional preconiza que, na deficiência de ferro com ferritina > 500 ng/mL e saturação de transferrina (ST) < 20%, em uso de estimulantes da eritropoiese, deve-se usar ferro endovenoso (EV) em doses pequenas e fracionadas. Essa conduta visa evitar a sobrecarga de ferro e seus efeitos deletérios, como estresse oxidativo e piora da função imune, em um cenário de inflamação crônica que eleva a ferritina de forma inadequada.
A anemia da DRC é uma condição multifatorial, mas a deficiência de ferro — absoluta ou funcional — é a principal causa de falha no tratamento com agentes estimuladores da eritropoiese (AEE). A deficiência absoluta ocorre quando os estoques de ferro estão depletados, enquanto a deficiência funcional acontece quando, apesar de estoques normais ou elevados, o ferro não está prontamente disponível para a eritropoiese, especialmente durante o uso de AEE. A inflamação crônica, comum na DRC, eleva a hepcidina, que sequestra o ferro no sistema reticuloendotelial, limitando sua disponibilidade. Por isso, os valores de ferritina para diagnóstico de deficiência de ferro na DRC são mais altos que na população geral.
A diretriz do Ministério da Saúde estabelece critérios distintos para o diagnóstico de deficiência de ferro conforme a modalidade de tratamento. Em pacientes em tratamento conservador ou em diálise peritoneal, considera-se deficiência de ferro quando a ferritina é inferior a 100 ng/mL e a ST é inferior a 20%. Já em pacientes em hemodiálise, o diagnóstico é feito com ferritina inferior a 200 ng/mL e ST inferior a 20%. Esses valores refletem a maior perda de ferro no procedimento dialítico e o estado inflamatório mais acentuado.
A via de administração do ferro também é definida pela diretriz. Em pacientes em tratamento conservador ou em diálise peritoneal, o ferro oral é a primeira opção, sendo o ferro parenteral considerado em casos de intolerância gastrointestinal, má adesão ou resposta insuficiente. Em pacientes em hemodiálise, o ferro EV é preferido devido à maior perda de ferro e à necessidade de reposição mais eficaz. A alternativa B aborda um cenário específico: deficiência de ferro com ferritina > 500 ng/mL, o que indica deficiência funcional, e o uso de ferro EV em doses pequenas e fracionadas é a conduta recomendada para minimizar riscos.
A pegadinha da questão está em inverter os valores de ferritina e ST, ou em aplicar os critérios de uma modalidade de tratamento a outra. É fundamental memorizar os pontos de corte e a via de administração para cada estágio da DRC.
Critério | DRC estágios 1–2 (A) | DRC estágios 3–4 (C) | DRC estágio 5 não dialítica (E) | DRC dialítica (D) | Deficiência funcional (B – gabarito) |
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Via de administração do ferro | Não rotineira | Não especificada (critérios inadequados) | Oral (EV só em casos específicos) | EV (preferencial) | EV em doses pequenas e fracionadas |
Meta/critério de ferritina | Igual à população geral (incorreto) | > 90 ng/mL (incorreto) | > 500 ng/mL (incorreto) | > 200 ng/mL (incorreto) | > 500 ng/mL |
Meta/critério de saturação de transferrina (ST) | Igual à população geral (incorreto) | > 10% (incorreto) | ~30% (incorreto) | > 20% (incorreto) | < 20% |
Contexto de uso | Sem indicação rotineira | Sem indicação rotineira | Sem indicação rotineira | Sem indicação rotineira | Em uso de estimulantes da eritropoiese |
Alternativa A — ❌ Incorreta
Na DRC estágio 1 e 2, a suplementação de ferro não é rotineira, e a meta não é atingir valores de ST e ferritina iguais à população geral. A diretriz não preconiza essa conduta para estágios iniciais, pois a anemia geralmente não é significativa e a reposição deve ser individualizada. O erro está em generalizar a suplementação e os alvos para todos os pacientes com DRC.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa descreve corretamente a conduta para deficiência de ferro funcional, caracterizada por ferritina > 500 ng/mL e ST < 20%, em pacientes em uso de AEE. Nesse cenário, a ferritina elevada reflete inflamação e não estoques adequados de ferro disponível. O uso de ferro EV em doses pequenas e fracionadas é recomendado para evitar sobrecarga e efeitos adversos, como estresse oxidativo e piora da função imune.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Na DRC estágio 3 e 4, a suplementação de ferro não tem como meta manter ST > 10% e ferritina > 90 ng/mL. Os critérios diagnósticos de deficiência de ferro em tratamento conservador são ferritina < 100 ng/mL e ST < 20%. A alternativa inverte os valores e estabelece metas inadequadas, que não correspondem à diretriz.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Na DRC dialítica, a via de administração preferencial é a endovenosa, não a oral, devido à maior perda de ferro e à necessidade de reposição mais eficaz. Além disso, os critérios diagnósticos em hemodiálise são ferritina < 200 ng/mL e ST < 20%, e não ferritina > 200 ng/mL e ST > 20%. A alternativa erra tanto na via de administração quanto nos valores-alvo.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Na DRC estágio 5 não dialítica, a via de administração preferencial é a oral, sendo o ferro EV considerado apenas em casos específicos, como intolerância gastrointestinal ou resposta insuficiente. A alternativa preconiza ferro EV para manter ST em torno de 30% e ferritina > 500 ng/mL, o que não é a conduta recomendada e pode levar a sobrecarga de ferro.
Gabarito: letra B