Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Síndrome nefrótica na adolescência: glomerulopatia membranosa

Gabarito: letra C. O quadro clínico-laboratorial — proteinúria nefrótica (3 g/24h), hipoalbuminemia (2,8 g/dL), hipercolesterolemia, edema generalizado com PA normal — associado a C3 normal e sorologia positiva para sífilis (VDRL 1/128, FTA-Abs > 3,0) aponta para glomerulopatia membranosa secundária à sífilis congênita tardia. O complemento normal afasta as glomerulonefrites que cursam com hipocomplementemia (pós-infecciosa e membranoproliferativa), e a ausência de hipertensão e hematúria importante, somada à proteinúria nefrótica, não sustenta os demais diagnósticos.

A síndrome nefrótica é definida pela tríade clássica: proteinúria > 3,5 g/24h (ou > 50 mg/kg/dia em crianças), hipoalbuminemia < 3,0 g/dL e edema, frequentemente acompanhada de hiperlipidemia e lipidúria. Na criança, o valor de proteinúria nefrótica é ajustado por peso: acima de 40-50 mg/kg/dia. A paciente apresenta todos esses elementos: albumina de 2,8 g/dL, colesterol de 260 mg/dL, triglicérides de 240 mg/dL, edema generalizado e proteinúria de 3 g/24h (para um peso estimado de 50-60 kg, isso representa 50-60 mg/kg/dia, dentro do espectro nefrótico).

O ponto central da questão é a classificação etiológica da síndrome nefrótica. As glomerulopatias que cursam com síndrome nefrótica podem ser divididas em dois grandes grupos: as primárias (idiopáticas) — lesões mínimas, glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF), glomerulopatia membranosa, membranoproliferativa — e as secundárias — a doenças sistêmicas como lúpus, diabetes, amiloidose, infecções (hepatite B, HIV, sífilis, malária) e neoplasias. Na adolescência, a distribuição etiológica muda em relação à infância: enquanto na criança pré-escolar a lesão mínima predomina, no adolescente e no adulto jovem a glomerulopatia membranosa e a GESF tornam-se mais frequentes.

A glomerulopatia membranosa é caracterizada histologicamente pelo espessamento difuso da membrana basal glomerular, com depósitos subepiteliais de imunocomplexos. Pode ser primária (autoimune, associada a anticorpos anti-fosfolipase A2 receptor — anti-PLA2R) ou secundária a diversas condições: infecções (hepatite B, sífilis, malária, esquistossomose), doenças autoimunes (lúpus, tireoidite), neoplasias e fármacos (penicilamina, ouro, AINEs). Na sífilis, a glomerulopatia membranosa é a lesão renal mais característica, ocorrendo tanto na forma congênita quanto na adquirida (secundária e terciária). O mecanismo é a deposição de imunocomplexos contendo antígenos treponêmicos.

O diagnóstico diferencial com as demais glomerulopatias é feito pela combinação de dados clínicos, laboratoriais e histológicos. A glomerulonefrite pós-infecciosa (GNP) e a membranoproliferativa (GNMP) cursam tipicamente com hipocomplementemia (C3 e/ou C4 baixos), o que não ocorre na paciente (C3 158 mg/dL, C4 21 mg/dL — ambos normais). Além disso, a GNP apresenta quadro nefrítico (hematúria, hipertensão, oligúria) e a GNMP frequentemente se associa a crioglobulinemia, hepatite C ou outras doenças. A GESF e a lesão mínima são diagnósticos de exclusão, que exigem biópsia para confirmação, mas a presença de uma causa secundária identificável (sífilis) e o padrão histológico (que a imagem da biópsia evidencia) direcionam para a membranosa.

A sífilis congênita tardia é uma causa clássica de glomerulopatia membranosa em adolescentes e adultos jovens. A paciente tem 12 anos, VDRL reagente em título alto (1/128) e FTA-Abs > 3,0 (confirmatório), sem outras sorologias positivas (Hepatite B, C e HIV negativas). O FAN negativo afasta lúpus. A biópsia renal, descrita na imagem, mostra o padrão de membranosa: espessamento da membrana basal glomerular, com projeções "em espícula" (spikes) na coloração de prata (Jones), e depósitos subepiteliais de IgG e C3 na imunofluorescência. Esses achados, em conjunto com a sorologia positiva, fecham o diagnóstico de glomerulopatia membranosa secundária à sífilis.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A glomerulonefrite pós-infecciosa (GNP) cursa com hipocomplementemia (C3 baixo), que não está presente (C3 158 mg/dL). Além disso, o quadro clínico é predominantemente nefrítico: hematúria importante, hipertensão arterial, oligúria e edema de instalação rápida (1-2 dias). A paciente tem PA normal, proteinúria nefrótica e complemento normal, o que afasta esse diagnóstico. A GNP é mais comum após infecções de vias aéreas superiores ou de pele por estreptococo, e o padrão histológico é de proliferação endocapilar e exsudação de neutrófilos, diferente da membranosa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) também cursa com hipocomplementemia (C3 e/ou C4 baixos), ausente na paciente. A GNMP tipo I está associada a crioglobulinemia, hepatite C e outras doenças; a tipo II (doença de depósitos densos) cursa com C3 muito baixo. O quadro clínico pode ser nefrítico ou nefrótico, mas a presença de complemento normal e a sorologia positiva para sífilis direcionam para outra etiologia. Histologicamente, a GNMP apresenta proliferação mesangial e endocapilar com duplicação da membrana basal ("duplo contorno"), padrão distinto da membranosa.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A glomerulopatia membranosa é a lesão renal clássica da sífilis (congênita tardia ou adquirida). A paciente apresenta síndrome nefrótica (proteinúria 3 g/24h, albumina 2,8 g/dL, edema, hiperlipidemia) com complemento normal, FAN negativo e sorologia positiva para sífilis (VDRL 1/128, FTA-Abs > 3,0). A biópsia (descrita na imagem) mostra espessamento da membrana basal glomerular com depósitos subepiteliais, característico da membranosa. O tratamento da sífilis (penicilina benzatina) pode levar à remissão da proteinúria, confirmando a relação causal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) é uma causa de síndrome nefrótica, mas é um diagnóstico de exclusão — só deve ser considerado quando não há causa secundária identificável. A paciente tem uma causa definida (sífilis), e o padrão histológico da GESF (esclerose segmentar e focal dos tufos glomerulares, com colapso e hialinose) é diferente do da membranosa. Além disso, a GESF frequentemente cursa com hipertensão e hematúria, e responde menos à corticoterapia. A presença de sorologia positiva para sífilis e o padrão da biópsia afastam essa hipótese.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A glomerulopatia de lesões mínimas (LM) é a causa mais comum de síndrome nefrótica na infância (pré-escolar), mas é rara em adolescentes e adultos. É um diagnóstico de exclusão, feito quando a biópsia não mostra alterações à microscopia óptica (daí o nome "lesões mínimas"), com fusão dos podócitos apenas à microscopia eletrônica. A paciente tem uma causa secundária identificável (sífilis) e a biópsia mostra espessamento da membrana basal, o que afasta a LM. Além disso, a LM não cursa com hematúria importante (a paciente tem 3.000 hemácias) e responde bem à corticoterapia.

Gabarito: letra C — glomerulopatia membranosa secundária à sífilis, confirmada pela sorologia positiva e pelo padrão histológico da biópsia.