Criança de 2 anos, sexo feminino, apresenta infecção do trato urinário de repetição. No exame de ultrassom, apresentava dilatação bilateral de pelve renal e ureteral. Realizado UCM e DMSA com seus resultados apresentados a seguir:Refluxo vesicoureteral, Up to DaTe)(Arquivo pessoal; imagem usada com autorização)Considerando o contexto e as imagens, assinale a alternativa que indica o grau de refluxo demonstrado na UCM e a correta avaliação pelo DMSA.
ARefluxo grau IV – com cicatrizes.
BRefluxo grau III – sem cicatrizes.
CRefluxo grau I – com cicatrizes.
DRefluxo grau II – sem cicatrizes.
ERefluxo grau V – com cicatrizes
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GabaritoA — Refluxo grau IV – com cicatrizes.
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Refluxo vesicoureteral: classificação pela UCM e avaliação pelo DMSA
Gabarito: letra A. A uretrocistografia miccional (UCM) demonstra refluxo vesicoureteral grau IV, caracterizado por dilatação do ureter e da pelve renal com perda dos contornos dos cálices (aspecto de "clava"), e a cintilografia com DMSA evidencia cicatrizes renais, compatíveis com pielonefrite prévia. A classificação internacional (International Reflux Study Committee) gradua o refluxo de I a V, e o DMSA é o exame padrão-ouro para detectar cicatrizes, que aparecem como áreas de hipocaptação do radiofármaco.
O refluxo vesicoureteral (RVU) é o retorno anormal de urina da bexiga para o ureter e, potencialmente, para o rim, sendo a causa mais comum de hidronefrose pré-natal e um fator de risco para pielonefrite e cicatrizes renais em crianças. A classificação em graus I a V, baseada na UCM, é fundamental para decisão terapêutica e prognóstico. O grau I é o refluxo que atinge apenas o ureter; o grau II, o ureter e a pelve renal sem dilatação; o grau III, dilatação leve a moderada do ureter e da pelve, com cálices normais ou levemente dilatados; o grau IV, dilatação moderada a acentuada do ureter, pelve e cálices, com perda dos contornos papilares; e o grau V, dilatação acentuada com tortuosidade ureteral e perda total dos contornos caliciais. A imagem da UCM descrita no enunciado — dilatação bilateral de pelve e ureter —, associada à perda dos contornos caliciais, é típica do grau IV.
O DMSA (ácido dimercaptossuccínico marcado com tecnécio-99m) é um radiofármaco que se liga aos túbulos proximais, permitindo avaliar a função renal relativa e a presença de cicatrizes, que aparecem como áreas de captação reduzida ou ausente. A presença de cicatrizes indica dano renal permanente, geralmente decorrente de pielonefrite aguda, e está associada a refluxo de alto grau (III a V). No caso descrito, a criança apresenta ITU de repetição e dilatação bilateral, o que aumenta a probabilidade de refluxo de grau elevado e, consequentemente, de cicatrizes renais. A cintilografia com DMSA, quando alterada, pode identificar crianças com maior probabilidade de refluxo vesicoureteral de grau elevado (III-V) e, portanto, mais predispostas a cicatrizes renais, recomendando a cintilografia como exame inicial na investigação após ITU febril, restringindo a UCM às crianças com DMSA alterado (estratégia top-down).
A distinção entre os graus de refluxo é essencial para o manejo: refluxo de baixo grau (I e II) tem baixa probabilidade de causar dano renal, e a chance de recorrência de ITU não difere daquela de crianças sem refluxo. Já o refluxo de alto grau (III a V) está associado a maior risco de pielonefrite e cicatrizes, justificando intervenção mais agressiva, como profilaxia antibiótica ou correção cirúrgica. A banca explora exatamente essa fronteira: a criança com dilatação bilateral e ITU de repetição tem alta probabilidade de refluxo de grau elevado e cicatrizes, o que direciona para a alternativa A.
A pegadinha desta questão está na associação entre o grau de refluxo e a presença de cicatrizes. O candidato pode ser tentado a escolher um grau mais baixo (como III) por associar dilatação bilateral a um refluxo moderado, ou a negar a presença de cicatrizes por considerar que a criança é muito jovem. No entanto, a dilatação bilateral com perda dos contornos caliciais é característica do grau IV, e a ITU de repetição é um forte preditor de cicatrizes renais, confirmadas pelo DMSA. A banca também pode tentar confundir com o grau V, que é o mais grave, mas a descrição da imagem (dilatação sem tortuosidade ureteral acentuada) não sustenta esse grau.
Refluxo vesicoureteral (UCM)
1Grau I
Apenas ureter
2Grau II
Ureter e pelve, sem dilatação
3Grau III
Dilatação leve/moderada
Cálices normais ou leves
4Grau IV
Dilatação moderada/acentuada
Perda dos contornos caliciais
5Grau V
Dilatação acentuada
Tortuosidade ureteral
Perda total dos cálices
6DMSA (cicatrizes)
Padrão-ouro
Áreas de hipocaptação
Associadas a refluxo alto grau (III–V)
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A UCM demonstra refluxo grau IV, caracterizado por dilatação moderada a acentuada do ureter, pelve e cálices, com perda dos contornos papilares. O DMSA evidencia cicatrizes renais, compatíveis com pielonefrite prévia, o que é consistente com a história de ITU de repetição e dilatação bilateral. A presença de cicatrizes é um achado esperado em refluxo de alto grau, especialmente em crianças com infecções recorrentes.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O refluxo grau III apresenta dilatação leve a moderada do ureter e da pelve, com cálices normais ou levemente dilatados, o que não corresponde à descrição de dilatação bilateral com perda dos contornos caliciais. Além disso, a ausência de cicatrizes no DMSA é improvável em uma criança com ITU de repetição e refluxo de grau elevado, pois a pielonefrite recorrente é um fator de risco para dano renal permanente.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O refluxo grau I é caracterizado por refluxo que atinge apenas o ureter, sem dilatação da pelve renal, o que contradiz a descrição de dilatação bilateral de pelve e ureter. Embora a presença de cicatrizes seja possível, o grau de refluxo está incorreto, tornando a alternativa inválida.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O refluxo grau II atinge o ureter e a pelve renal, mas sem dilatação, o que não corresponde à dilatação bilateral descrita. Além disso, a ausência de cicatrizes é improvável em uma criança com ITU de repetição e dilatação bilateral, pois a pielonefrite recorrente é um fator de risco para dano renal permanente.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O refluxo grau V é o mais grave, caracterizado por dilatação acentuada com tortuosidade ureteral e perda total dos contornos caliciais. Embora a presença de cicatrizes seja consistente, a descrição da imagem (dilatação bilateral sem tortuosidade acentuada) não sustenta o grau V, sendo o grau IV a classificação mais adequada.
Refluxo vesicoureteral, Up to DaTe)
(Arquivo pessoal; imagem usada com autorização)Considerando o contexto e as imagens, assinale a alternativa que indica o grau de refluxo demonstrado na UCM e a correta avaliação pelo DMSA.