Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Hiperfosfatemia na Doença Renal Crônica: Quelantes de Fósforo

Gabarito: letra B. Na insuficiência renal crônica (IRC), a conduta efetiva e segura para redução dos níveis de fósforo e PTH em crianças é o uso de quelante de fósforo à base de cálcio, como o carbonato de cálcio, que quelam o fósforo da dieta na luz intestinal, diminuindo sua absorção. As demais opções apresentam riscos específicos (alumínio, magnésio, citrato) ou não são a primeira escolha na população pediátrica.

A hiperfosfatemia é uma complicação frequente da doença renal crônica (DRC), resultante da diminuição da excreção renal de fósforo. O acúmulo de fósforo sérico estimula a secreção de PTH (hormônio da paratireoide), levando ao hiperparatireoidismo secundário (HPTS), que por sua vez causa doença óssea e calcificações vasculares. O tratamento medicamentoso da hiperfosfatemia consiste no uso de quelantes de fósforo, que se ligam ao fósforo ingerido na dieta no trato gastrointestinal, impedindo sua absorção.

No Brasil, os quelantes disponíveis são divididos em duas classes: os à base de cálcio (carbonato ou acetato de cálcio) e os não à base de cálcio (sevelâmer). O carbonato de cálcio é a primeira escolha entre os quelantes contendo cálcio, sendo o mais utilizado. Seu mecanismo de ação é quelar o fósforo oriundo da dieta na luz intestinal, diminuindo sua absorção no tubo digestivo. O principal problema associado ao uso de quelantes à base de cálcio é a possibilidade de sobrecarga de cálcio e episódios transitórios de hipercalcemia, o que exige a redução da dose de análogos da vitamina D e o ajuste da concentração de cálcio na solução de diálise.

Em crianças, os critérios de elegibilidade para o uso de quelantes à base de cálcio incluem: DRC estágios 1 a 4 não dialítica com níveis de fósforo acima dos limites normais para a faixa etária, sem hipercalcemia e sem calcificação vascular; ou DRC estágios 5 não dialítica ou em diálise com níveis de fósforo acima de 6,0 mg/dL (1 a 12 anos) e acima de 5,5 mg/dL (12 a 18 anos), sem hipercalcemia e sem calcificação vascular. O sevelâmer, por sua vez, é um polímero quelante de fósforo que não contém cálcio nem alumínio, sendo uma alternativa ao carbonato de cálcio, especialmente em pacientes com contraindicação aos quelantes à base de cálcio ou com hipercalcemia.

A alternativa correta é a que indica o quelante à base de cálcio, pois é a conduta efetiva e segura para redução dos níveis de fósforo e PTH na IRC em crianças. As demais opções apresentam riscos específicos: o hidróxido de alumínio pode causar intoxicação por alumínio e osteomalácia; o citrato de cálcio aumenta a absorção de alumínio; os antiácidos com magnésio podem causar hipermagnesemia; e o sevelamer é uma alternativa, mas não a primeira escolha, e a opção "sevelamer com Ca > 7" não é uma conduta padrão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O hidróxido de alumínio é um quelante de fósforo, mas seu uso prolongado está associado a intoxicação por alumínio, que pode causar osteomalácia e encefalopatia. Por isso, não é considerado seguro para uso crônico em crianças com IRC. O alumínio se acumula no organismo, especialmente nos ossos e no cérebro, levando a complicações graves. A banca explora a confusão entre os quelantes disponíveis, mas o hidróxido de alumínio é contraindicado para uso prolongado.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O quelante de fósforo à base de cálcio, como o carbonato de cálcio, é a primeira escolha para o tratamento da hiperfosfatemia em crianças com IRC. Ele quela o fósforo da dieta na luz intestinal, diminuindo sua absorção, e é efetivo na redução dos níveis de fósforo e PTH. Embora possa causar hipercalcemia, é considerado seguro e efetivo quando monitorado adequadamente. A recomendação é utilizar quelantes à base de cálcio para o tratamento da hiperfosfatemia secundária à DRC.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O citrato de cálcio não é recomendado como quelante de fósforo, pois aumenta a absorção de alumínio no trato gastrointestinal, o que pode levar a intoxicação por alumínio. Além disso, o citrato de cálcio não é um quelante de fósforo eficaz. A banca troca o carbonato de cálcio pelo citrato de cálcio, que é uma forma de cálcio que não deve ser usada como quelante.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Os antiácidos com magnésio não são recomendados para o tratamento da hiperfosfatemia em pacientes com IRC, pois podem causar hipermagnesemia, especialmente em pacientes com função renal reduzida. O magnésio se acumula no organismo e pode levar a complicações neurológicas e cardiovasculares. A banca explora a confusão com antiácidos comuns, mas o magnésio é contraindicado na IRC.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O sevelamer é um quelante de fósforo não à base de cálcio, que é uma alternativa ao carbonato de cálcio, especialmente em pacientes com hipercalcemia ou contraindicação aos quelantes à base de cálcio. No entanto, a opção "sevelamer com Ca > 7" não é uma conduta padrão, pois o sevelamer não é combinado com cálcio. Além disso, o sevelamer não é a primeira escolha na população pediátrica, sendo reservado para casos específicos. A banca apresenta uma combinação incorreta e não padronizada.

Gabarito: letra B