Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Glomerulopatia membranosa e o anticorpo anti-PLA2R

Gabarito: letra C. O autoanticorpo contra o receptor da fosfolipase A2 (anti-PLA2R) é o principal marcador da glomerulopatia membranosa primária, sendo encontrado em cerca de 70% dos casos. A associação foi descrita em 2009 e revolucionou o diagnóstico e o acompanhamento dessa doença. As demais glomerulopatias listadas (GESF, glomerulonefrite do C3, glomerulopatia por IgA e fibrilar) não têm essa associação etiológica.

A glomerulopatia membranosa é uma causa comum de síndrome nefrótica no adulto. Caracteriza-se histologicamente por espessamento difuso da membrana basal glomerular, com depósitos subepiteliais de imunocomplexos. Na forma primária (idiopática), o antígeno-alvo mais frequente é o receptor da fosfolipase A2 (PLA2R), uma proteína expressa na membrana dos podócitos. O anticorpo anti-PLA2R é da classe IgG4 e se liga ao domínio rico em cisteína do receptor, formando imunocomplexos in situ que ativam o complemento e lesam a barreira de filtração.

A descoberta do anti-PLA2R, em 2009, por Beck e colaboradores, transformou a nefrologia: hoje, a dosagem sérica do anticorpo é usada para diagnóstico não invasivo, monitoramento de resposta ao tratamento e predição de recidiva após transplante renal. A queda ou desaparecimento do anticorpo precede a remissão clínica, e o aumento antecipa a recaída. Além disso, a presença do anti-PLA2R em biópsia renal (imunofluorescência) ajuda a distinguir a forma primária da secundária.

É importante diferenciar a glomerulopatia membranosa de outras glomerulopatias com apresentação semelhante. A glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) também causa síndrome nefrótica, mas tem padrão histológico distinto (esclerose segmentar) e está associada a mutações de proteínas podocitárias (como nefrina e podocina), não ao anti-PLA2R. A glomerulonefrite do C3 é uma doença do complemento, com depósitos de C3 sem imunoglobulinas. A glomerulopatia por IgA (doença de Berger) manifesta-se com hematúria e depósitos mesangiais de IgA. A glomerulopatia fibrilar é rara, com depósitos de fibrilas de 10-30 nm, e não tem associação com anti-PLA2R.

A pegadinha da banca está em oferecer glomerulopatias que também cursam com síndrome nefrótica ou que têm nomes parecidos, mas a questão é objetiva: o anti-PLA2R é marcador específico da glomerulopatia membranosa. Guarde essa associação — é clássica em provas de nefrologia e patologia renal.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) é outra causa de síndrome nefrótica, mas não está associada ao anti-PLA2R. A GESF pode ser primária (com fator circulante de permeabilidade, como o suPAR) ou secundária (a HIV, obesidade, refluxo), e o padrão histológico é de esclerose segmentar, não de espessamento difuso da membrana basal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A glomerulonefrite do C3 é uma doença mediada por desregulação da via alternativa do complemento, com depósitos dominantes de C3 na imunofluorescência. Não há papel do anti-PLA2R nessa doença.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A glomerulopatia membranosa é a glomerulopatia associada ao anticorpo anti-PLA2R. O anticorpo é encontrado em cerca de 70% dos casos de forma primária e é o principal antígeno-alvo identificado. A dosagem sérica do anti-PLA2R é útil no diagnóstico e no monitoramento da doença.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A glomerulopatia por IgA (doença de Berger) é caracterizada por depósitos mesangiais de IgA e manifesta-se tipicamente com hematúria macroscópica recorrente após infecções de vias aéreas superiores. Não há associação com anti-PLA2R.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A glomerulopatia fibrilar é uma doença rara, com depósitos de fibrilas de 10-30 nm na microscopia eletrônica, e não está associada ao anti-PLA2R. O diagnóstico é histológico, e a etiologia permanece desconhecida.

Gabarito: letra C