Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Síndrome nefrótica: efeitos adversos da ciclosporina

Gabarito: letra E. O quadro descrito — hipertricose, hipertensão arterial, hipertrofia gengival, colelitíase, hepatotoxicidade e nefrotoxicidade — é o perfil clássico de efeitos adversos da ciclosporina, um inibidor de calcineurina usado como imunossupressor na síndrome nefrótica. A associação de hipertricose e hiperplasia gengival é praticamente patognomônica desse fármaco, o que torna a identificação imediata.

A ciclosporina é um imunossupressor amplamente utilizado no tratamento da síndrome nefrótica, especialmente nas formas dependentes de corticosteroide ou com recidivas frequentes. Seu mecanismo de ação envolve a inibição da calcineurina, uma fosfatase essencial para a ativação de linfócitos T, bloqueando a transcrição de citocinas como a interleucina-2. Essa ação imunossupressora é eficaz, mas vem acompanhada de um espectro característico de efeitos adversos que a banca explora nesta questão.

Os efeitos adversos mais comuns da ciclosporina incluem:

• Nefrotoxicidade: é o efeito adverso mais limitante do uso crônico. A ciclosporina causa vasoconstrição da arteríola aferente glomerular, reduzindo o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular. Pode levar a insuficiência renal aguda (reversível com redução da dose) ou a nefrotoxicidade crônica, com fibrose intersticial e atrofia tubular irreversível.

• Hipertensão arterial: decorre da vasoconstrição sistêmica e da retenção de sódio, sendo um efeito adverso frequente e que exige monitorização regular da pressão arterial.

• Hipertricose: crescimento excessivo de pelos, especialmente em face, tronco e membros. É um efeito adverso cosmético, mas que pode comprometer a adesão ao tratamento, principalmente em crianças e adolescentes.

• Hiperplasia gengival: crescimento excessivo do tecido gengival, que pode ser desconfortável e dificultar a higiene oral. É um efeito adverso característico, compartilhado com outros fármacos como a fenitoína e o nifedipino.

• Hepatotoxicidade: elevação das enzimas hepáticas (transaminases) e bilirrubinas, geralmente leve e reversível, mas que requer monitorização periódica.

• Colelitíase: a ciclosporina aumenta a litogenicidade da bile, predispondo à formação de cálculos biliares. É um efeito adverso menos comum, mas que pode ocorrer em uso prolongado.

• Outros efeitos: tremores, parestesias, hipertensão, dislipidemia, hiperglicemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, aumento do risco de infecções e de neoplasias (especialmente linfomas).

A questão apresenta um paciente de 5 anos com síndrome nefrótica em uso de um imunossupressor que desenvolveu o conjunto de efeitos adversos descritos. A combinação de hipertricose, hipertensão, hiperplasia gengival, colelitíase, hepatotoxicidade e nefrotoxicidade é altamente sugestiva de ciclosporina. Nenhuma das outras drogas listadas apresenta esse perfil de efeitos adversos tão característico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O corticosteroide (prednisona) é a primeira escolha no tratamento da síndrome nefrótica, mas seus efeitos adversos mais comuns são diferentes: ganho de peso, fácies cushingoide, estrias, hiperglicemia, hipertensão, osteoporose, catarata e maior suscetibilidade a infecções. Não causa hipertricose nem hiperplasia gengival, que são os sinais-chave do quadro apresentado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O rituximabe é um anticorpo monoclonal anti-CD20, usado como terapia de resgate em casos de síndrome nefrótica dependente de corticosteroide ou com recidivas frequentes. Seus efeitos adversos mais comuns são reações infusionais (febre, calafrios, urticária), hipogamaglobulinemia e maior risco de infecções. Não causa hipertricose, hiperplasia gengival, colelitíase nem nefrotoxicidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ciclofosfamida é um agente alquilante usado em casos de dependência de corticoide ou recidivas frequentes. Seus efeitos adversos mais característicos são mielossupressão (leucopenia, anemia, trombocitopenia), cistite hemorrágica, alopecia, náuseas e vômitos, além de risco de infertilidade e de neoplasias. Não causa hipertricose nem hiperplasia gengival.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O micofenolato mofetil (MMF) é um inibidor da síntese de purinas, usado como alternativa em casos de efeitos adversos à ciclosporina. Seus efeitos adversos mais comuns são gastrointestinais (diarreia, náuseas, dor abdominal), leucopenia e maior risco de infecções. Não causa hipertricose, hiperplasia gengival, colelitíase nem nefrotoxicidade — na verdade, é uma opção justamente por ser menos nefrotóxico que a ciclosporina.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ciclosporina é o imunossupressor que apresenta exatamente o perfil de efeitos adversos descrito no enunciado: hipertricose, hipertensão arterial, hiperplasia gengival, colelitíase, hepatotoxicidade e nefrotoxicidade. A combinação de hipertricose e hiperplasia gengival é tão característica que praticamente fecha o diagnóstico. O contexto clínico (síndrome nefrótica em criança) reforça a resposta, pois a ciclosporina é uma das principais opções terapêuticas nesse cenário.

Gabarito: letra E — Ciclosporina.