Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Nutrição parenteral em recém-nascidos pré-termo

Gabarito: letra A. A oferta energética inicial na nutrição parenteral (NP) de prematuros deve ser de 45 a 55 kcal/kg/dia, progredindo gradualmente até 90 a 120 kcal/kg/dia, conforme as diretrizes de neonatologia. As demais alternativas contêm erros conceituais importantes: os aminoácidos devem ser iniciados precocemente (idealmente nas primeiras 24-48h), os lipídios podem ser infundidos em doses maiores desde o início, a glicose deve ser titulada conforme a tolerância e a principal fonte de carboidratos é a glicose, não a frutose.

A nutrição parenteral é um recurso essencial na neonatologia, especialmente para recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso (< 1500g), que frequentemente não toleram a nutrição enteral plena nos primeiros dias de vida. O objetivo é fornecer energia e nutrientes suficientes para promover crescimento e desenvolvimento adequados, evitando o catabolismo e o retardo do crescimento extrauterino.

A oferta energética inicial recomendada é de 45 a 55 kcal/kg/dia, com progressão gradual até 90 a 120 kcal/kg/dia. Essa progressão é necessária para evitar complicações metabólicas, como hiperglicemia, hipertrigliceridemia e sobrecarga hepática. O ganho de peso adequado em prematuros é de aproximadamente 15 a 20 g/kg/dia, e a oferta energética deve ser ajustada para atingir essa meta.

Os macronutrientes na NP de prematuros são distribuídos da seguinte forma: carboidratos (glicose) fornecem 40-70% das calorias não proteicas, proteínas (aminoácidos) fornecem 10-15% das calorias totais e lipídios fornecem 30-40% das calorias não proteicas. A glicose é a principal fonte de carboidratos, fornecendo 3,4 kcal/g, e deve ser infundida em taxas que respeitem a tolerância glicêmica do recém-nascido. Os aminoácidos devem ser iniciados precocemente, nas primeiras 24-48 horas de vida, em doses de 1,5 a 2 g/kg/dia, progredindo até 3,5 a 4 g/kg/dia. Os lipídios podem ser iniciados em doses de 1 a 2 g/kg/dia, progredindo até 3 g/kg/dia, com monitorização dos triglicerídeos.

A alternativa A está correta porque descreve exatamente a conduta recomendada: oferta energética inicial de 45 a 55 kcal/kg/dia, com progressão gradual até 90 a 120 kcal/kg/dia. Essa é a faixa de energia necessária para promover ganho de peso adequado em prematuros, evitando tanto a desnutrição quanto a sobrecarga metabólica.

A pegadinha desta questão está nas alternativas que apresentam condutas incorretas ou desatualizadas, como atrasar o início de aminoácidos, limitar excessivamente os lipídios ou usar frutose como fonte de carboidratos. O candidato deve conhecer as recomendações atuais de NP em prematuros para identificar a alternativa correta.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A oferta energética inicial de 45 a 55 kcal/kg/dia, com progressão gradual até 90 a 120 kcal/kg/dia, é a recomendação atual para recém-nascidos pré-termo em nutrição parenteral. Essa faixa energética é necessária para promover ganho de peso adequado (15-20 g/kg/dia) e crescimento, evitando tanto a desnutrição quanto a sobrecarga metabólica. A progressão gradual é fundamental para permitir a adaptação metabólica do prematuro e prevenir complicações como hiperglicemia e hipertrigliceridemia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que os aminoácidos devem ser iniciados somente após 48 horas de vida. Isso está incorreto: as diretrizes atuais recomendam o início precoce de aminoácidos, nas primeiras 24-48 horas de vida, em doses de 1,5 a 2 g/kg/dia, progredindo até 3,5 a 4 g/kg/dia. O atraso no fornecimento de aminoácidos leva ao catabolismo proteico e ao balanço nitrogenado negativo, prejudicando o crescimento. O receio de sobrecarga renal e hiperamonemia é infundado quando as doses são adequadas e monitorizadas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a infusão de lipídios deve ser limitada a 1 g/kg/dia durante a primeira semana de vida. Isso está incorreto: os lipídios podem ser iniciados em doses de 1 a 2 g/kg/dia desde o primeiro dia, progredindo até 3 g/kg/dia, com monitorização dos triglicerídeos. A restrição excessiva de lipídios pode levar à deficiência de ácidos graxos essenciais, prejudicando o desenvolvimento neurológico e a integridade da pele. O metabolismo imaturo dos prematuros não impede a utilização de lipídios, desde que as doses sejam adequadas e monitorizadas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a glicose deve ser administrada a uma taxa constante de 10 mg/kg/minuto desde o nascimento. Isso está incorreto: a taxa de infusão de glicose deve ser iniciada em 4 a 6 mg/kg/minuto e titulada conforme a tolerância glicêmica do recém-nascido, podendo ser aumentada gradualmente até 10-12 mg/kg/minuto. A taxa de 10 mg/kg/minuto desde o nascimento pode causar hiperglicemia, especialmente em prematuros com baixa reserva de insulina. A glicose é a principal fonte de carboidratos na NP, fornecendo 3,4 kcal/g.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a principal fonte de carboidratos na nutrição parenteral é a frutose. Isso está incorreto: a principal fonte de carboidratos na NP é a glicose, não a frutose. A frutose não é utilizada na NP padrão, pois seu metabolismo pode levar a acidose láctica e depleção de ATP, especialmente em prematuros. A glicose é a fonte de carboidratos preferida, fornecendo 3,4 kcal/g, e deve ser infundida em taxas que respeitem a tolerância glicêmica do paciente.

Gabarito: letra A