Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Erros inatos do metabolismo energético e disfunção miocárdica neonatal

Gabarito: letra A. A acidose lática persistente, a disfunção miocárdica precoce, a hipotonia e as arritmias, mesmo sem defeitos estruturais evidentes, são o conjunto de manifestações mais compatível com um defeito do metabolismo energético, como nos erros inatos mitocondriais, em um recém-nascido. Isso porque as mitocôndrias são as "usinas de energia" da célula, e o coração, por ser um músculo de alta demanda energética, é um dos primeiros órgãos a sofrer quando a produção de ATP falha — o que explica a disfunção miocárdica e as arritmias como apresentação clínica precoce, frequentemente sem cardiopatia estrutural aparente.

Os erros inatos do metabolismo (EIM) são doenças genéticas raras, geralmente de herança autossômica recessiva, em que há deficiência de uma enzima ou proteína envolvida em uma via metabólica específica. Quando o defeito atinge o metabolismo energético — ou seja, a via que produz ATP a partir de glicose, ácidos graxos e outros substratos —, o quadro clínico é caracterizado por disfunção de órgãos de alta demanda energética: coração, músculo esquelético, cérebro e fígado. No recém-nascido, a apresentação típica inclui acidose lática (pelo acúmulo de lactato, produto final da glicólise anaeróbica, quando a via aeróbica mitocondrial está comprometida), hipotonia (pela disfunção muscular), disfunção miocárdica e arritmias. A ausência de defeitos estruturais evidentes é um ponto-chave: ao contrário das cardiopatias congênitas estruturais, que têm uma anatomia anormal identificável, os EIM mitocondriais cursam com um coração estruturalmente normal, mas funcionalmente comprometido.

A distinção fundamental que a questão explora é entre cardiopatia estrutural (defeito anatômico, como comunicação interventricular, tetralogia de Fallot, estenose aórtica) e disfunção miocárdica por doença metabólica (coração anatomicamente normal, mas com falha na produção de energia). Enquanto a primeira é diagnosticada por ecocardiograma e tem tratamento cirúrgico, a segunda é diagnosticada por exames metabólicos (lactato, piruvato, aminoácidos, ácidos orgânicos, estudo genético) e tem tratamento específico (cofatores, dieta, evitar catabolismo). A banca monta as alternativas para confundir exatamente esses dois cenários: oferece opções que descrevem cardiopatias estruturais clássicas (como a estenose aórtica) ou síndromes de má perfusão por shunts, que não têm relação com o metabolismo energético.

Na prática clínica, o recém-nascido com EIM mitocondrial pode apresentar-se com um quadro de "choque cardiogênico" ou insuficiência cardíaca grave nas primeiras horas ou dias de vida, com ecocardiograma mostrando disfunção contrátil difusa, mas sem malformações estruturais. A acidose lática é o marcador laboratorial mais importante: valores persistentemente elevados de lactato (> 2-3 mmol/L, frequentemente > 5 mmol/L) em um RN com disfunção miocárdica, sem hipóxia ou sepse que justifiquem, levantam fortemente a suspeita de doença mitocondrial. Outros sinais incluem encefalopatia, convulsões, miopatia com hipotonia e, em alguns casos, dismorfismos. O diagnóstico é confirmado por dosagem de lactato/piruvato, espectrometria de massas (acilcarnitinas, ácidos orgânicos), biópsia muscular com avaliação da cadeia respiratória e painel genético.

A pegadinha central desta questão é a troca de cenários: o enunciado fala de "defeito do metabolismo energético" e "erros inatos mitocondriais", mas várias alternativas descrevem cardiopatias estruturais ou outras doenças metabólicas (como hipoglicemia cetótica, que é típica de defeitos da gliconeogênese ou da oxidação de ácidos graxos, e não da cadeia respiratória mitocondrial). O candidato que não domina a diferença entre "coração estruturalmente doente" e "coração metabolicamente doente" tende a escolher uma alternativa que descreve uma cardiopatia congênita clássica, caindo na armadilha. Guarde o critério decisivo: EIM mitocondrial = acidose lática + disfunção de órgãos de alta demanda energética (coração, músculo, cérebro) + ausência de malformação estrutural. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve com precisão o quadro clínico dos erros inatos do metabolismo energético (doenças mitocondriais) no recém-nascido. A acidose lática persistente é a marca laboratorial dessas doenças: quando a cadeia respiratória mitocondrial falha, o piruvato não é oxidado no ciclo de Krebs e é desviado para a produção de lactato, que se acumula. A disfunção miocárdica precoce e as arritmias decorrem da alta dependência energética do miocárdio, que não consegue manter a contratilidade e o ritmo sem ATP suficiente. A hipotonia é consequência da disfunção muscular esquelética, também altamente dependente de energia. O detalhe "mesmo sem defeitos estruturais evidentes" é o que fecha a alternativa: o coração é anatomicamente normal, mas funcionalmente comprometido — exatamente o oposto das cardiopatias congênitas estruturais.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hipoglicemia cetótica com acidose respiratória e hepatomegalia discreta não é o quadro típico dos erros inatos mitocondriais. A hipoglicemia cetótica é característica de defeitos da gliconeogênese (como a deficiência de glicose-6-fosfatase) ou da oxidação de ácidos graxos, e a acidose respiratória não é o distúrbio ácido-base esperado — os EIM mitocondriais cursam com acidose metabólica (lática), não respiratória. A hepatomegalia pode ocorrer em alguns EIM, mas não é o achado central. A alternativa mistura sinais de outras doenças metabólicas, mas não corresponde ao padrão de disfunção miocárdica por defeito energético.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hipertrofia concêntrica ventricular com estenose aórtica fixa descreve uma cardiopatia estrutural (provavelmente estenose aórtica valvar ou subvalvar), que é uma malformação anatômica, não um defeito metabólico. O enunciado pede manifestações de erro inato mitocondrial, e esta alternativa explicitamente afirma "sem distúrbios metabólicos associados", o que a exclui completamente. A hipertrofia concêntrica pode ocorrer em algumas doenças metabólicas (como glicogenoses), mas a associação com estenose aórtica fixa é de natureza estrutural, não energética.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A síndrome de má perfusão associada a shunts intracardíacos fixos descreve um quadro hemodinâmico de cardiopatia congênita com shunt (como comunicação interventricular ou persistência do canal arterial), que causa má perfusão sistêmica por mistura de sangue ou sobrecarga de volume. A alternativa afirma "sem alteração da função mitocondrial", o que a torna incompatível com o enunciado, que pede manifestações de defeito do metabolismo energético. Shunts intracardíacos são defeitos estruturais, não metabólicos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A disfunção do ciclo da ureia é um grupo distinto de erros inatos do metabolismo (deficiência de enzimas como ornitina transcarbamilase, carbamoil-fosfato sintetase), que cursa com hiperamonemia, encefalopatia e alcalose respiratória — não com disfunção miocárdica primária. Os níveis elevados de ácido úrico e hipertrigliceridemia não são manifestações típicas de defeitos do ciclo da ureia; a hiperuricemia pode ocorrer em doenças como glicogenose tipo I ou deficiência de HPRT (Lesch-Nyhan), e a hipertrigliceridemia em dislipidemias primárias. A alternativa mistura achados de diferentes doenças metabólicas, mas não corresponde ao quadro de erro inato mitocondrial com disfunção miocárdica.

Gabarito: letra A