Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Suporte respiratório em prematuros: CPAP nasal como estratégia inicial

Gabarito: letra C. Em recém-nascidos prematuros com desconforto respiratório moderado e sem apneia, a melhor estratégia inicial é o CPAP nasal (pressão positiva contínua nas vias aéreas), que evita a intubação precoce e reduz o risco de displasia broncopulmonar (DBP). Essa conduta é respaldada por diretrizes internacionais de Neonatologia, que priorizam o suporte não invasivo sempre que possível.

O suporte respiratório do prematuro busca um equilíbrio delicado: garantir ventilação e oxigenação adequadas sem causar lesão pulmonar. A ventilação mecânica invasiva (VMI), embora necessária em quadros graves, está associada a complicações como barotrauma, volutrauma e displasia broncopulmonar — uma doença pulmonar crônica típica de prematuros que recebem oxigênio e pressão positiva por tempo prolongado. Por isso, a tendência atual é minimizar a intubação e preferir estratégias não invasivas, como o CPAP nasal, que mantém os alvéolos abertos (recrutamento alveolar) e melhora a troca gasosa sem a necessidade de um tubo traqueal.

No caso do enunciado — prematuro de 28 semanas, sem apneia, com desconforto respiratório moderado — o CPAP nasal é a escolha inicial ideal. Ele pode ser iniciado logo após o nascimento, na sala de parto ou na UTI neonatal, e tem se mostrado eficaz em reduzir a necessidade de intubação e a incidência de DBP. A administração de surfactante, quando necessária, pode ser feita por técnicas menos invasivas (como o método INSURE ou a técnica de surfactante minimamente invasivo), evitando a intubação profilática.

A alternativa C está correta porque reflete exatamente essa abordagem: CPAP nasal imediato, evitando intubação precoce e reduzindo o risco de displasia broncopulmonar. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou práticos, como defender a intubação para todos os prematuros, preferir a VMI ao suporte não invasivo, indicar surfactante profilático para todos ou evitar o CPAP por medo de barotrauma — quando, na verdade, o CPAP bem ajustado é seguro e benéfico.

Guarde o princípio: quanto menos invasivo, melhor, desde que o quadro clínico permita. A intubação fica reservada para falência do suporte não invasivo, apneia refratária, instabilidade hemodinâmica ou necessidade de surfactante por via convencional.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A intubação traqueal imediata e a ventilação mecânica não são indicadas para todos os prematuros abaixo de 28 semanas, independentemente do quadro respiratório. Essa conduta seria excessivamente invasiva para um bebê com desconforto moderado e sem apneia, expondo-o a riscos desnecessários de lesão pulmonar e DBP. A abordagem moderna prioriza o suporte não invasivo (CPAP) como primeira linha, reservando a intubação para casos de falência respiratória, apneia grave ou instabilidade clínica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ventilação mecânica invasiva não é sempre preferível ao suporte não invasivo. Pelo contrário, a VMI está associada a maior risco de complicações, como pneumonia associada à ventilação, barotrauma e displasia broncopulmonar. O suporte não invasivo (CPAP, BiPAP) é preferido sempre que possível, pois é menos lesivo e igualmente eficaz em muitos casos de desconforto respiratório moderado.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O CPAP nasal é a abordagem inicial mais recomendada para prematuros com desconforto respiratório moderado, sem apneia. Ele mantém a pressão positiva contínua nas vias aéreas, prevenindo o colapso alveolar e melhorando a oxigenação, sem a necessidade de intubação. Estudos mostram que o uso precoce de CPAP reduz a necessidade de ventilação mecânica e a incidência de displasia broncopulmonar, sendo a estratégia de escolha na maioria dos protocolos de Neonatologia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A administração profilática de surfactante via intubação traqueal não é recomendada para todos os prematuros abaixo de 30 semanas. A indicação de surfactante é baseada na presença de síndrome do desconforto respiratório (SDR) confirmada ou em critérios específicos, e a via de administração pode ser menos invasiva (como INSURE ou MIST). A intubação profilática expõe o bebê a riscos desnecessários e vai contra a filosofia de minimizar a invasividade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O CPAP nasal não deve ser evitado nos primeiros dias de vida em prematuros extremos. Pelo contrário, é uma das principais ferramentas para evitar a intubação e reduzir a DBP. O risco de barotrauma e pneumotórax existe, mas é menor com o CPAP bem ajustado (pressões adequadas) do que com a ventilação mecânica invasiva. O medo de complicações não justifica privar o prematuro dos benefícios do CPAP.

Gabarito: letra C