Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Sepse Neonatal Precoce: Manejo da Antibioticoterapia Empírica

Gabarito: letra B. Em recém-nascidos com suspeita de sepse neonatal precoce, a conduta recomendada é iniciar antibioticoterapia empírica e mantê-la por 36 a 48 horas, reavaliando a necessidade de continuação com base nos resultados das hemoculturas e na evolução clínica, suspendendo os antibióticos se a evolução for favorável e os exames não confirmarem infecção. Essa abordagem é sustentada pelas diretrizes de neonatologia e pelo Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS), que orientam a reavaliação sistemática após esse período.

A sepse neonatal precoce é uma síndrome clínica grave que ocorre nas primeiras 72 horas de vida, geralmente associada a fatores de risco maternos como febre intraparto, rotura prolongada de membranas e prematuridade. O diagnóstico é essencialmente clínico, apoiado por exames laboratoriais inespecíficos como hemograma (leucocitose, neutropenia, relação I/T aumentada) e proteína C reativa (PCR) elevada. A hemocultura é o padrão-ouro para confirmação etiológica, mas seu resultado demora de 24 a 48 horas, e o tratamento não pode aguardar esse prazo. Por isso, a antibioticoterapia empírica é iniciada imediatamente em todo recém-nascido com suspeita clínica, especialmente na presença de fatores de risco.

O esquema empírico de primeira linha para sepse neonatal precoce é a associação de ampicilina + gentamicina (ou ampicilina + cefotaxima em casos específicos), pois os agentes mais comuns são estreptococos do grupo B, Escherichia coli e Listeria monocytogenes. A ampicilina cobre os Gram-positivos e a gentamicina amplia a cobertura para Gram-negativos, com sinergia contra Listeria. A escolha do esquema não é o ponto central da questão — o que se cobra é a duração e a estratégia de reavaliação.

A conduta correta após iniciar o antibiótico é reavaliar em 36 a 48 horas. Se a hemocultura for negativa, a PCR seriada não mostrar elevação progressiva e o recém-nascido apresentar melhora clínica, a antibioticoterapia pode ser suspensa. Essa prática evita o uso desnecessário de antibióticos, reduz a pressão seletiva para resistência bacteriana e minimiza os riscos de toxicidade (especialmente a ototoxicidade e nefrotoxicidade dos aminoglicosídeos). Por outro lado, se a hemocultura for positiva ou a evolução for desfavorável, o tratamento deve ser mantido e ajustado conforme o antibiograma.

A alternativa B espelha exatamente essa conduta: manter a antibioticoterapia empírica por 36 a 48 horas, reavaliando com hemoculturas e PCR seriada, e considerar a suspensão se a evolução for favorável e os exames não confirmarem infecção. É a conduta mais alinhada às diretrizes atuais de neonatologia e ao consenso do ILAS, que preconizam a reavaliação precoce para evitar antibioticoterapia prolongada desnecessária.

A pegadinha central desta questão está na duração do tratamento empírico: muitos candidatos confundem a conduta de "suspender em 24 horas" (alternativa A) com a reavaliação em 36-48 horas (alternativa B). A alternativa A é precipitada — 24 horas é tempo insuficiente para a hemocultura dar resultado e para avaliar a evolução clínica de forma segura. A alternativa E, embora mencione o esquema correto (ampicilina + gentamicina), erra ao fixar a suspensão em "48 horas" de forma rígida, sem a reavaliação com PCR seriada e sem considerar a possibilidade de manter o tratamento se a hemocultura for positiva. A alternativa B é mais completa e flexível, incorporando a reavaliação com múltiplos parâmetros.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Suspender a antibioticoterapia em 24 horas se o recém-nascido melhorar clinicamente é precipitado e inseguro. Em 24 horas, a hemocultura ainda não teve tempo suficiente para revelar crescimento bacteriano (o período de incubação padrão é de 48 a 72 horas), e a melhora clínica isolada não exclui infecção. A PCR elevada, embora inespecífica, é um marcador de fase aguda que pode levar alguns dias para normalizar; sua queda não é critério para suspensão precoce. A conduta correta é manter o antibiótico por pelo menos 36 a 48 horas e reavaliar com hemocultura e PCR seriada, como preconizado pelas diretrizes de neonatologia.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve com precisão a conduta recomendada: manter a antibioticoterapia empírica por 36 a 48 horas, reavaliando a manutenção com base nos resultados das hemoculturas e PCR seriada. Se a evolução for favorável e os exames não confirmarem infecção, considerar a suspensão dos antibióticos. Essa abordagem é sustentada pelas diretrizes do ILAS e pela prática neonatológica, que preconizam a reavaliação precoce para evitar uso desnecessário de antibióticos, mas com segurança clínica. A alternativa captura a essência do manejo: iniciar empiricamente, reavaliar com exames e evolução, e suspender se não houver confirmação de infecção.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Ajustar imediatamente a antibioticoterapia para cefalosporina de terceira geração é incorreto por dois motivos. Primeiro, a sepse neonatal precoce está predominantemente associada a estreptococos do grupo B, E. coli e *Listeria monocytogenes* — ou seja, Gram-positivos e Gram-negativos, não apenas Gram-negativos. Segundo, o esquema empírico de primeira linha é ampicilina + gentamicina (ou ampicilina + cefotaxima), e não cefalosporina de terceira geração isolada. Além disso, o uso de cefalosporinas de terceira geração como primeira escolha pode selecionar resistência bacteriana e não cobre adequadamente Listeria. A troca imediata sem resultado de hemocultura não é recomendada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Solicitar punção lombar de rotina em todos os recém-nascidos com suspeita de sepse, independentemente da estabilidade clínica, é incorreto. A punção lombar é indicada em casos específicos: quando há suspeita de meningite (sinais neurológicos, convulsões, instabilidade hemodinâmica grave) ou quando a hemocultura é positiva. Em recém-nascidos clinicamente instáveis, o procedimento pode ser adiado até a estabilização. A realização de punção lombar de rotina em todos os casos, sem critérios clínicos, expõe o paciente a riscos desnecessários (hipoxemia, bradicardia, trauma) e não é recomendada pelas diretrizes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Embora mencione o esquema correto (ampicilina + gentamicina), esta alternativa erra ao fixar a suspensão em "48 horas" de forma rígida e sem a reavaliação com PCR seriada. A conduta correta é reavaliar em 36 a 48 horas com hemocultura e PCR seriada, e a suspensão deve ser considerada se a evolução for favorável e os exames não confirmarem infecção. A alternativa E não menciona a PCR seriada como critério de reavaliação e sugere uma suspensão automática após 48 horas, o que pode ser prematuro se a hemocultura ainda não tiver resultado definitivo ou se a PCR estiver em elevação. A alternativa B é mais completa e alinhada às diretrizes.

Gabarito: letra B