Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Hiperbilirrubinemia neonatal por incompatibilidade ABO

Gabarito: letra B. Mariana apresenta icterícia precoce (primeiras 24h de vida) com bilirrubina total de 15 mg/dL, fração indireta predominante, reticulócitos aumentados e Coombs direto positivo — quadro clássico de doença hemolítica por incompatibilidade ABO (mãe O, RN A). A conduta correta é fototerapia intensiva imediata, com monitoramento rigoroso da bilirrubina sérica e prontidão para exsanguineotransfusão caso haja ascensão rápida ou sinais de encefalopatia bilirrubínica. Essa conduta está alinhada às diretrizes de hiperbilirrubinemia neonatal, que indicam fototerapia para níveis ≥ 15 mg/dL entre 25-48 horas de vida em RN com fatores de risco.

A hiperbilirrubinemia neonatal é uma condição frequente, mas que exige atenção especial quando se manifesta precocemente. A icterícia nas primeiras 24 horas de vida é sempre um sinal de alerta, pois sugere etiologia patológica — mais comumente doença hemolítica por incompatibilidade ABO ou Rh, mas também infecções, deficiência de G6PD ou outras hemólises. No caso de Mariana, a combinação de fatores é decisiva: mãe O positivo, RN A positivo, Coombs direto positivo, reticulócitos aumentados e bilirrubina indireta predominante confirmam a hemólise imunomediada. A incompatibilidade ABO é a causa mais comum de doença hemolítica do recém-nascido, e o Coombs direto positivo confirma a presença de anticorpos maternos anti-A ou anti-B aderidos às hemácias do bebê.

A conduta terapêutica se baseia em dois pilares: fototerapia e exsanguineotransfusão. A fototerapia é o tratamento de primeira linha para hiperbilirrubinemia indireta, pois converte a bilirrubina em fotoprodutos hidrossolúveis que são excretados sem necessidade de conjugação hepática. A intensidade da fototerapia deve ser adequada à gravidade do caso — na doença hemolítica, a produção de bilirrubina é acelerada, e a fototerapia intensiva é frequentemente necessária. A exsanguineotransfusão é reservada para os casos em que a fototerapia é insuficiente: bilirrubina em níveis de risco para encefalopatia, ascensão rápida (> 0,5 mg/dL/hora) ou sinais clínicos de encefalopatia bilirrubínica (letargia, hipotonia, sucção débil, opistótono).

A tabela de conduta para icterícia neonatal orienta o profissional quanto aos limiares de tratamento. Para um RN com 25-48 horas de vida, a fototerapia é indicada quando a bilirrubina total atinge ≥ 15 mg/dL, e a exsanguineotransfusão quando ≥ 20 mg/dL. No caso de Mariana, a bilirrubina de 15 mg/dL já atinge o limiar de fototerapia para a faixa etária, e a presença de múltiplos fatores de risco (icterícia precoce, doença hemolítica, prematuridade limítrofe, perda de peso > 7%) reforça a necessidade de tratamento imediato e monitoramento rigoroso.

A alternativa B é a única que contempla integralmente a conduta correta: fototerapia intensiva imediata, monitoramento rigoroso e exsanguineotransfusão como recurso para os casos de falha ou sinais de encefalopatia. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou condutas inadequadas, como veremos a seguir.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a fototerapia não é indicada porque a bilirrubina total ainda não atingiu níveis críticos. Isso está errado: com 25-48 horas de vida, o limiar para fototerapia é de 15 mg/dL, e Mariana já apresenta esse valor. Além disso, a icterícia nas primeiras 24 horas é um fator de risco que, por si só, justifica tratamento mais agressivo. A alternativa confunde o limiar de fototerapia com o de exsanguineotransfusão (20 mg/dL), subestimando a gravidade do caso.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta é fototerapia intensiva imediata, pois a bilirrubina de 15 mg/dL atinge o limiar para a faixa etária de 25-48 horas. O monitoramento rigoroso da bilirrubina sérica é essencial para avaliar a resposta ao tratamento e detectar ascensão rápida. A exsanguineotransfusão deve ser considerada caso a bilirrubina continue aumentando rapidamente (> 0,5 mg/dL/hora) ou haja sinais de encefalopatia bilirrubínica. Essa abordagem está alinhada às diretrizes de manejo da hiperbilirrubinemia neonatal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A icterícia do leite materno é uma causa tardia de hiperbilirrubinemia, que se manifesta após a primeira semana de vida, e não se aplica ao caso de Mariana, que apresenta icterícia nas primeiras 24 horas com Coombs direto positivo — quadro de hemólise imunomediada. Suspender o aleitamento materno não é a conduta indicada; pelo contrário, o aleitamento deve ser incentivado e otimizado, pois a hidratação adequada ajuda na excreção da bilirrubina. A alternativa confunde a icterícia do leite materno com a icterícia por hemólise.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A imunoglobulina intravenosa (IGIV) é indicada em casos específicos de doença hemolítica por incompatibilidade Rh, quando a bilirrubina está em níveis próximos ao limiar de exsanguineotransfusão ou quando esta é necessária. Não é indicada de rotina para todos os casos de Coombs direto positivo, especialmente na incompatibilidade ABO, que costuma ser mais leve. A alternativa generaliza uma conduta que deve ser individualizada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O clampeamento tardio do cordão umbilical pode aumentar a volemia e a bilirrubina, mas não é a causa do quadro de Mariana, que apresenta doença hemolítica por incompatibilidade ABO confirmada pelo Coombs direto positivo. A transfusão sanguínea parcial (exsanguineotransfusão parcial) é uma técnica utilizada em casos de policitemia sintomática, não para tratar hiperbilirrubinemia por hemólise. A alternativa atribui a icterícia a um fator que não é o causal e propõe uma conduta inadequada.

Gabarito: letra B