Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Cardiopatia congênita crítica: estabilização inicial na transposição das grandes artérias

Gabarito: letra E. Na transposição das grandes artérias (TGA), a circulação é em paralelo, e a sobrevivência do recém-nascido depende da mistura sanguínea entre os dois circuitos, que ocorre principalmente pelo canal arterial e pelo forame oval. A conduta inicial correta é iniciar prostaglandina E1 (PGE1) para manter o canal arterial pérvio, monitorizar rigorosamente e encaminhar com urgência a um centro de referência — exatamente o que a alternativa E descreve. As demais alternativas trazem condutas inadequadas ou incompletas para esse cenário.

A transposição das grandes artérias é uma cardiopatia congênita cianótica crítica em que a aorta origina-se do ventrículo direito e a artéria pulmonar, do ventrículo esquerdo. Isso cria dois circuitos paralelos: o sangue venoso sistêmico vai para a aorta (e volta ao corpo sem passar pelos pulmões), enquanto o sangue oxigenado vai para a artéria pulmonar (e retorna aos pulmões). A cianose é a manifestação clínica central, e a gravidade depende da mistura entre os dois circuitos, que ocorre em três níveis: forame oval, canal arterial e, menos comumente, comunicação interventricular.

O teste do coraçãozinho (oximetria de pulso pré e pós-ductal) é o rastreamento neonatal dessa condição. Um resultado alterado — como no caso, com diferença de 7% entre a saturação pré-ductal (94%) e pós-ductal (87%) — indica a necessidade de investigação imediata com ecocardiograma. A cianose que não melhora com oxigenoterapia é um sinal clássico de cardiopatia congênita cianótica, pois o problema não é a oxigenação pulmonar, mas a circulação em paralelo.

A estabilização inicial antes da transferência para centro de referência tem como pilares: manter o canal arterial pérvio com prostaglandina E1, que garante a mistura entre os circuitos e o fluxo sistêmico; monitorização rigorosa dos sinais vitais, da saturação de oxigênio e do equilíbrio ácido-básico; e encaminhamento urgente para serviço especializado, onde será realizada a correção cirúrgica (geralmente a cirurgia de Jatene, nas primeiras semanas de vida).

A alternativa C menciona a PGE1, mas com dose incorreta (0,01 a 0,05 mcg/kg/min é a dose de manutenção, não a inicial) e afirma que a estabilização "sempre ocorre com sucesso", o que é uma generalização perigosa — a resposta à PGE1 pode ser insuficiente, e o paciente pode necessitar de procedimentos adicionais, como a atriosseptostomia com balão (procedimento de Rashkind). A alternativa E é a mais completa e correta, pois engloba o uso da PGE1, a monitorização e o encaminhamento urgente.

A pegadinha central desta questão é a tentativa de confundir o candidato com condutas que parecem razoáveis, mas são inadequadas para a TGA: oxigenoterapia em altas concentrações (não resolve a cianose, pois o problema é circulatório), uso de diuréticos e inotrópicos (não são a primeira linha na estabilização inicial), intubação orotraqueal para todos os RN (não é indicada rotineiramente, apenas em casos de desconforto respiratório grave ou apneia) e dose incorreta de PGE1. A alternativa E é a única que apresenta a conduta completa e correta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A oxigenoterapia em altas concentrações (FiO₂ 100%) não é a conduta correta na TGA, pois a cianose não é causada por hipoxemia pulmonar, mas pela circulação em paralelo. O aumento da FiO₂ não melhora a mistura sanguínea entre os circuitos e pode, inclusive, levar ao fechamento precoce do canal arterial, piorando o quadro. A cianose na TGA é "não responsiva à oxigenoterapia", como descrito no caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O uso imediato de diuréticos e inotrópicos não é a conduta inicial na estabilização da TGA. Esses medicamentos podem ser necessários em casos de insuficiência cardíaca ou choque, mas não são a primeira linha no manejo inicial de uma cardiopatia congênita cianótica. A prioridade é manter o canal arterial pérvio com PGE1 e garantir a mistura sanguínea.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C menciona a PGE1, mas com dose incorreta. A dose de 0,01 a 0,05 mcg/kg/min é a dose de manutenção, não a dose inicial. A dose inicial (de ataque) é de 0,05 a 0,1 mcg/kg/min. Além disso, a afirmação de que a estabilização "sempre ocorre com sucesso" é uma generalização indevida — a resposta à PGE1 pode ser insuficiente, e o paciente pode necessitar de procedimentos adicionais, como a atriosseptostomia com balão (procedimento de Rashkind).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A intubação orotraqueal com ventilação mecânica não é indicada para todos os recém-nascidos com suspeita de cardiopatia congênita crítica. A ventilação mecânica pode ser necessária em casos de desconforto respiratório grave, apneia ou choque, mas não é uma conduta rotineira na estabilização inicial. Além disso, a ventilação com pressão positiva pode aumentar a resistência vascular pulmonar, piorando a hipoxemia na TGA.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa E descreve corretamente a conduta inicial na TGA: o teste do coraçãozinho alterado e a cianose persistente não responsiva à oxigenoterapia são indicativos de cardiopatia congênita crítica, e a conduta inicial correta inclui uso de prostaglandina E1 (para manter o canal arterial pérvio e garantir a mistura sanguínea), monitorização rigorosa (dos sinais vitais, saturação de oxigênio e equilíbrio ácido-básico) e encaminhamento urgente a centro de referência (para correção cirúrgica).

Gabarito: letra E