Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Nutrição parenteral no recém-nascido pré-termo

Gabarito: letra C. A nutrição parenteral (NP) deve ser iniciada precocemente — idealmente nas primeiras 24 a 48 horas de vida, e não apenas após 72 horas — contendo aminoácidos, glicose e lipídios, para prevenir balanço nitrogenado negativo e déficits nutricionais acumulados. Essa é a conduta alinhada às diretrizes atuais de suporte nutricional em neonatologia, que priorizam a oferta precoce de proteínas e energia para o prematuro extremo.

A nutrição parenteral é um suporte nutricional intravenoso que fornece todos os nutrientes essenciais — glicose, aminoácidos, lipídios, eletrólitos, vitaminas e minerais — quando a via enteral é insuficiente ou contraindicada. No recém-nascido pré-termo extremo, como Lucas (27 semanas, 900 g), a imaturidade do trato gastrointestinal, a dificuldade de progressão da dieta enteral e o risco de enterocolite necrosante tornam a NP uma ferramenta indispensável nos primeiros dias de vida.

A regra de ouro é o início precoce: quanto antes se inicia a NP, menor o déficit nutricional acumulado. O prematuro extremo nasce com reservas energéticas mínimas (glicogênio e gordura escassos) e, se não receber aporte adequado, entra rapidamente em catabolismo proteico, com balanço nitrogenado negativo. Por isso, as diretrizes recomendam iniciar aminoácidos já nas primeiras 24 horas de vida, mesmo em doses baixas (1,5 a 2 g/kg/dia), progredindo até 3,5 a 4 g/kg/dia. A glicose é iniciada logo ao nascimento para prevenir hipoglicemia, e os lipídios são introduzidos precocemente (idealmente no primeiro ou segundo dia) para fornecer energia e ácidos graxos essenciais, prevenindo a deficiência de ácidos graxos essenciais e melhorando o balanço energético.

A preocupação com hiperglicemia, hipertrigliceridemia e colestase associada à NP é real, mas não justifica adiar ou omitir nutrientes. O manejo adequado envolve monitorização rigorosa da glicemia e dos triglicerídeos, ajuste das taxas de infusão e uso de emulsões lipídicas modernas (como as que contêm óleo de peixe), que são menos associadas a complicações hepáticas. A colestase associada à NP é uma complicação multifatorial, relacionada principalmente ao uso prolongado, à prematuridade, à sepse e à ausência de estímulo enteral — não à simples presença de lipídios na fórmula.

A pegadinha central desta questão é a tentação de adiar a NP ou omitir lipídios por medo de complicações metabólicas. A banca explora exatamente essa insegurança: o candidato que conhece as complicações da NP pode ser levado a escolher uma alternativa que posterga o início ou exclui nutrientes, quando a conduta correta é justamente o oposto — iniciar precocemente, com todos os macronutrientes, e monitorar de perto. Guarde este princípio: no prematuro extremo, o risco do déficit nutricional supera o risco metabólico da NP bem conduzida.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a NP deve ser iniciada apenas após 72 horas de vida. Isso contraria as diretrizes atuais, que recomendam início precoce, idealmente nas primeiras 24 a 48 horas, para prevenir déficit nutricional acumulado. A espera de 72 horas é uma conduta ultrapassada, associada a maior perda proteica e pior evolução nutricional no prematuro extremo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a infusão de lipídios deve ser evitada na primeira semana de vida. Isso é incorreto: os lipídios devem ser iniciados precocemente (idealmente no primeiro ou segundo dia) para fornecer energia e ácidos graxos essenciais, prevenindo a deficiência desses ácidos e melhorando o balanço energético. Embora o prematuro tenha capacidade limitada de metabolizar lipídios, isso é manejado com infusão lenta e monitorização de triglicerídeos, não com a omissão do nutriente.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta: iniciar a NP o mais precocemente possível, contendo aminoácidos, glicose e lipídios. O início precoce previne o balanço nitrogenado negativo e os déficits nutricionais, que são especialmente graves no prematuro extremo devido às reservas energéticas mínimas. A oferta precoce de proteínas e energia é fundamental para o crescimento e desenvolvimento adequados.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o monitoramento de eletrólitos e glicemia deve ser realizado apenas na primeira semana. Isso é incorreto: o monitoramento deve ser contínuo durante toda a administração da NP, pois o prematuro extremo tem homeostase metabólica instável e está em risco constante de distúrbios hidroeletrolíticos, glicêmicos e acidobásicos. A estabilização metabólica não ocorre após uma semana; requer vigilância diária.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que prematuros extremos devem receber somente glicose e aminoácidos, excluindo lipídios por risco de colestase. Isso é incorreto: os lipídios são essenciais na NP do prematuro, fornecendo energia e ácidos graxos essenciais. A colestase associada à NP é multifatorial e não justifica a omissão dos lipídios; o manejo envolve o uso de emulsões modernas, monitorização e estímulo enteral precoce.

Gabarito: letra C