Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Encefalopatia hipóxico-isquêmica neonatal: monitoramento eletroencefalográfico e hipotermia terapêutica

Gabarito: letra B. O monitoramento eletroencefalográfico deve ser iniciado o mais precocemente possível, preferencialmente desde o nascimento, mesmo durante a hipotermia terapêutica, pois as crises epilépticas na EHI são frequentemente subclínicas e o EEG contínuo é essencial para detectá-las e guiar o tratamento. Essa conduta está alinhada com as diretrizes de neuromonitoramento em neonatos com EHI, que recomendam o EEG precoce e contínuo, independentemente da temperatura.

A encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) é uma síndrome clínica resultante da privação de oxigênio e/ou fluxo sanguíneo cerebral no período perinatal, levando a um espectro de manifestações neurológicas que variam de irritabilidade leve a coma profundo. A hipotermia terapêutica, iniciada nas primeiras 6 horas de vida, é a única terapia neuroprotetora comprovada, reduzindo a mortalidade e a incapacidade grave. No entanto, mesmo com o resfriamento, as crises epilépticas são uma complicação frequente e grave, ocorrendo em até 40-65% dos neonatos com EHI moderada a grave. Um ponto crítico é que a maioria dessas crises é subclínica (eletrográfica), ou seja, não apresenta manifestações motoras evidentes, sendo detectável apenas pelo EEG. Por isso, o monitoramento eletroencefalográfico contínuo é fundamental na fase aguda, durante e após a hipotermia, para identificar crises, avaliar a gravidade da encefalopatia e orientar o prognóstico.

A hipotermia terapêutica, ao reduzir o metabolismo cerebral, pode mascarar ou suprimir as manifestações clínicas das crises, tornando o EEG ainda mais indispensável. Além disso, a sedação e o bloqueio neuromuscular frequentemente utilizados durante o resfriamento podem abolir os sinais motores, reforçando a necessidade de monitorização eletrográfica. O EEG contínuo permite não apenas a detecção de crises, mas também a avaliação do background (atividade de base), que é um forte preditor prognóstico: um traçado gravemente anormal (supressão, burst-suppression) está associado a pior desfecho neurológico. Portanto, a monitorização deve começar o mais cedo possível, idealmente nas primeiras horas de vida, e se estender por pelo menos 24-48 horas após o reaquecimento, ou mais se houver alteração persistente do nível de consciência.

A banca explora a confusão entre o manejo do estado de mal epiléptico no adulto (onde o EEG é dispensável no atendimento inicial de urgência) e o manejo do neonato com EHI (onde o EEG é essencial e precoce). No adulto, o tratamento imediato da crise é prioritário; no neonato, a detecção de crises subclínicas é crucial para o prognóstico, e o EEG é a única ferramenta capaz de fazê-lo. Essa distinção é o cerne da questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a monitorização eletroencefalográfica deve ser iniciada após o reaquecimento, quando aumentam as chances de crises. Isso está errado: as crises epilépticas na EHI são mais frequentes nas primeiras 24-48 horas de vida, justamente durante a hipotermia, e a maioria é subclínica. Adiar o EEG até o reaquecimento significa perder a janela crítica de detecção e tratamento das crises, comprometendo o prognóstico neurológico.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O monitoramento eletroencefalográfico deve ser iniciado o mais precocemente possível, preferencialmente desde o nascimento, mesmo durante a hipotermia terapêutica. Isso porque as crises na EHI são frequentemente subclínicas e o EEG contínuo é a única forma de detectá-las, além de fornecer informações prognósticas valiosas sobre a atividade cerebral de base. A hipotermia não contraindica o EEG; pelo contrário, torna-o ainda mais necessário, pois pode mascarar as manifestações clínicas das crises.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que crises epilépticas neonatais são sempre clinicamente evidentes e devem ser tratadas apenas se acompanhadas de sinais clínicos. Isso é falso: a maioria das crises neonatais, especialmente na EHI, é subclínica (eletrográfica), sem manifestações motoras evidentes. O tratamento deve ser guiado pelo EEG, não apenas pelos sinais clínicos, sob pena de deixar crises eletrográficas sem tratamento, o que piora o prognóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o EEG convencional é desnecessário na fase aguda da EHI, devendo ser reservado para seguimento ambulatorial. Isso é um erro grave: o EEG é essencial na fase aguda para detectar crises subclínicas, avaliar a gravidade da encefalopatia e orientar o prognóstico. Adiar o EEG para o seguimento ambulatorial significa perder a oportunidade de intervir precocemente nas crises, que são um marcador de lesão neurológica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a hipotermia terapêutica previne completamente a ocorrência de crises epilépticas, tornando o monitoramento eletroencefalográfico opcional. Isso é falso: a hipotermia reduz, mas não elimina, o risco de crises. As crises continuam sendo uma complicação frequente na EHI mesmo com o resfriamento, e o EEG contínuo permanece indispensável para detectá-las e tratá-las precocemente.

Gabarito: letra B — o monitoramento eletroencefalográfico deve ser iniciado o mais precocemente possível, preferencialmente desde o nascimento, mesmo durante a hipotermia terapêutica.