Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Uso racional de antibióticos em unidades neonatais

Gabarito: letra C. A estratégia mais eficaz para minimizar a resistência antimicrobiana é a coleta de culturas antes do início da antibioticoterapia empírica, pois permite identificar o patógeno e adequar o tratamento ao perfil de sensibilidade, evitando o uso desnecessário ou inadequado de antibióticos de amplo espectro. Essa conduta está alinhada aos princípios de stewardship antimicrobiano e às recomendações do documento científico da Sociedade Brasileira de Pediatria sobre uso racional de antibióticos em unidades neonatais.

O uso racional de antibióticos é um pilar fundamental no combate à resistência antimicrobiana, especialmente em unidades neonatais, onde os pacientes são particularmente vulneráveis e a flora bacteriana local é um fator determinante na escolha terapêutica. A resistência antimicrobiana surge quando bactérias sofrem mutações ou adquirem genes de resistência, tornando-se insensíveis aos antibióticos. O uso indiscriminado, prolongado ou inadequado de antibióticos exerce pressão seletiva, favorecendo a proliferação dessas cepas resistentes. Por isso, a estratégia central é otimizar o uso de antibióticos: usar o antibiótico certo, na dose certa, pelo tempo certo, e somente quando necessário.

A coleta de culturas (hemoculturas, uroculturas, culturas de líquor, etc.) antes de iniciar a antibioticoterapia empírica é essencial por dois motivos principais. Primeiro, permite identificar o agente etiológico específico. Segundo, permite realizar o antibiograma, que determina o perfil de sensibilidade do patógeno aos antibióticos. Com esses dados, o médico pode descalonar o tratamento: trocar um antibiótico de amplo espectro (que cobre muitos patógenos, mas também seleciona resistência) por um de espectro mais estreito, direcionado ao patógeno identificado. Essa prática reduz a pressão seletiva e é uma das medidas mais eficazes para conter a resistência.

O documento da SBP sobre uso racional de antibióticos em unidades neonatais enfatiza que a escolha da antibioticoterapia empírica deve ser baseada na flora e no perfil de resistência da unidade, e que a obtenção de culturas antes do início do antibiótico é fundamental. O texto destaca que "a escolha antimicrobiana empírica seja baseada na flora e no perfil de resistência da unidade" e que "é de fundamental importância obter uma amostra do trato respiratório inferior antes do início do antibiótico empírico" (no contexto de PAV, mas o princípio se aplica a infecções neonatais). Além disso, o documento ressalta que o uso de terapia combinada pode aumentar a pressão de seleção de resistência, reforçando a importância de direcionar o tratamento o mais cedo possível.

A pegadinha desta questão está em confundir estratégias que parecem agressivas ou abrangentes (como usar cefalosporinas de 3ª/4ª geração, vancomicina ou carbapenêmicos empiricamente) com a abordagem racional. A banca explora a ideia de que "quanto mais forte o antibiótico, melhor", quando na verdade o princípio é usar o antibiótico certo para o patógeno certo, e não o mais potente ou de maior espectro. A coleta de culturas é a ferramenta que permite essa precisão.

Guarde este critério: a estratégia mais eficaz para minimizar resistência é aquela que direciona o tratamento com base em dados microbiológicos, permitindo descalonamento e evitando uso desnecessário de antibióticos de amplo espectro. É exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o uso empírico de cefalosporinas de 3ª e 4ª geração é a melhor escolha para a maioria dos casos de infecção neonatal. Isso é incorreto porque o uso indiscriminado de cefalosporinas de amplo espectro é um dos principais fatores de seleção de bactérias resistentes, como Enterobacterias produtoras de beta-lactamases de espectro estendido (ESBL) e Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC). O documento da SBP recomenda que a escolha empírica seja baseada na flora local e no perfil de resistência da unidade, e não no uso rotineiro de cefalosporinas de amplo espectro. Além disso, o uso empírico de cefalosporinas de 4ª geração (como cefepime) deve ser reservado para situações específicas, como suspeita de infecção por Pseudomonas, e não como regra geral.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a administração de antibióticos deve ser prolongada, mesmo em culturas negativas, para garantir que possíveis patógenos não tenham sido eliminados completamente. Isso é incorreto e contraria os princípios de stewardship antimicrobiano. O uso prolongado de antibióticos, especialmente quando as culturas são negativas, aumenta a pressão seletiva e o risco de resistência, além de expor o recém-nascido a efeitos adversos desnecessários. A recomendação é descontinuar ou ajustar a antibioticoterapia quando as culturas são negativas e o paciente está clinicamente estável, ou seja, o tratamento deve ser o mais curto possível, baseado na resposta clínica e nos resultados microbiológicos.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A coleta de culturas antes de iniciar a antibioticoterapia empírica é essencial para identificar o patógeno e adequar o tratamento ao perfil de sensibilidade antimicrobiana. Essa é a estratégia mais eficaz para minimizar a resistência, pois permite o descalonamento do tratamento: iniciar com um antibiótico de amplo espectro (se necessário) e, após o resultado da cultura e do antibiograma, ajustar para um antibiótico de espectro mais estreito e específico. Isso reduz a pressão seletiva sobre a flora bacteriana, diminui o risco de seleção de cepas resistentes e melhora os desfechos clínicos. O documento da SBP reforça que a escolha da antibioticoterapia deve ser baseada na flora e no perfil de resistência da unidade, e que a obtenção de culturas antes do início do antibiótico é fundamental.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o uso de vancomicina deve ser preferido no tratamento empírico inicial, independentemente da prevalência de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) na unidade neonatal. Isso é incorreto porque o uso indiscriminado de vancomicina, um antibiótico de última linha, é um dos principais fatores de seleção de Enterococos resistentes à vancomicina (VRE) e de S. aureus com sensibilidade diminuída à vancomicina (VISA). A recomendação é que a vancomicina seja reservada para situações em que há alta prevalência de MRSA na unidade ou quando há suspeita clínica forte de infecção por esse patógeno. O uso empírico de vancomicina deve ser baseado na epidemiologia local, e não em uma regra geral.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o tratamento empírico com antibióticos de amplo espectro, como carbapenêmicos, deve ser iniciado em todos os recém-nascidos com suspeita de infecção, sem necessidade de revisão do esquema terapêutico após 48 horas. Isso é incorreto por dois motivos. Primeiro, o uso indiscriminado de carbapenêmicos (como meropenem) é um dos principais fatores de seleção de bactérias resistentes a carbapenêmicos (KPC, NDM), que são extremamente difíceis de tratar. Segundo, a recomendação é revisar o esquema terapêutico após 48-72 horas, com base nos resultados das culturas e na resposta clínica, para descalonar ou ajustar o tratamento. O documento da SBP enfatiza que a terapia deve ser ajustada após os resultados da microbiologia, e que o uso de antibióticos de amplo espectro deve ser limitado e por curto período.

Gabarito: letra C