Paciente de 62 anos, previamente hipertenso e diabético, é levado ao pronto-socorro com déficit motor súbito em hemicorpo direito e afasia, com início dos sintomas há, aproximadamente, 2 horas e 30 minutos. O exame físico confirma um NIHSS de 12. A tomografia computadorizada sem contraste não evidencia hemorragia, e a angiotomografia mostra oclusão da artéria cerebral média esquerda (M1).Com base nesse quadro clínico, a conduta terapêutica inicial mais adequada é:
Aadministração imediata de trombólise endovenosa com alteplase, pois o paciente está dentro da janela terapêutica.
Bindicação de endarterectomia carotídea de urgência para restabelecimento do fluxo sanguíneo.
Cadministração de dupla antiagregação plaquetária (AAS + clopidogrel) para evitar progressão do quadro.
Dobservação clínica e início de anticoagulação plena com heparina, devido ao risco de embolia.
Eapenas medidas de suporte clínico, pois a janela para trombólise já foi ultrapassada.
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GabaritoA — administração imediata de trombólise endovenosa com alteplase, pois o paciente está dentro da janela terapêutica.
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Gabarito: letra A. O paciente apresenta AVC isquêmico agudo com início dos sintomas há 2h30min, dentro da janela terapêutica de 4,5 horas para trombólise endovenosa com alteplase, sem contraindicações na TC (ausência de hemorragia) e com NIHSS de 12 (déficit incapacitante). A conduta inicial mais adequada é a administração imediata de alteplase EV, conforme as diretrizes de tratamento do AVC isquêmico agudo.
O Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi) é a perda súbita de função neurológica por oclusão de um vaso cerebral, resultando em isquemia e possível infarto do tecido cerebral. O tratamento na fase aguda visa, primordialmente, a reperfusão — ou seja, restabelecer o fluxo sanguíneo para a área de penumbra (tecido isquêmico, mas ainda viável) antes que ocorra dano irreversível. As duas principais estratégias de reperfusão são a trombólise endovenosa (TEV) com alteplase (rt-PA) e a trombectomia mecânica (TM).
A TEV é o tratamento de primeira linha para pacientes elegíveis dentro da janela de 4,5 horas desde o início dos sintomas. Os critérios de elegibilidade incluem: déficit neurológico incapacitante (NIHSS > 5), ausência de hemorragia na TC de crânio, e ausência de contraindicações absolutas (como cirurgia intracraniana recente, plaquetopenia, uso de anticoagulantes, PA ≥ 185x110 mmHg não controlada, entre outras). No caso apresentado, o paciente está dentro da janela (2h30min), tem NIHSS de 12 (déficit incapacitante), e a TC sem contraste não evidencia hemorragia — portanto, é elegível para TEV.
A trombectomia mecânica é indicada para pacientes com oclusão de grande vaso (como a ACM M1) que se apresentam dentro de até 24 horas do início dos sintomas, desde que preencham critérios de imagem avançada (como mismatch clínico-ASPECTS). No entanto, a TEV deve ser iniciada imediatamente, mesmo que o paciente seja candidato à TM, pois a reperfusão precoce é crucial. A TM pode ser realizada após ou durante a TEV, dependendo da infraestrutura e do tempo.
A endarterectomia carotídea é um procedimento cirúrgico para remover placa aterosclerótica da artéria carótida, indicado para prevenção secundária de AVC em pacientes com estenose carotídea significativa, não para o tratamento agudo do AVC isquêmico. A dupla antiagregação plaquetária (AAS + clopidogrel) é indicada para AIT ou AVCi leve (NIHSS ≤ 5) ou de alto risco, não para AVCi moderado a grave na fase aguda, onde a reperfusão é a prioridade. A anticoagulação plena com heparina não é recomendada no AVCi agudo, pois não previne recorrência precoce e aumenta o risco de transformação hemorrágica. As medidas de suporte clínico são importantes, mas não substituem a reperfusão quando indicada.
A pegadinha central desta questão é a janela terapêutica: o candidato pode confundir a janela da TEV (4,5h) com a da TM (até 24h) ou pensar que, por ser um grande vaso, a conduta seria apenas a TM. No entanto, a TEV deve ser sempre considerada primeiro, se dentro da janela e sem contraindicações. O caso é clássico: paciente com AVCi de circulação anterior, dentro da janela, sem contraindicações — a conduta é TEV imediata.
1TC sem hemorragia
2Dentro da janela (≤4,5h)
3NIHSS > 5 (incapacitante)
4[+] Alteplase EV imediata
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta porque o paciente está dentro da janela terapêutica de 4,5 horas para trombólise endovenosa (2h30min desde o início dos sintomas), tem NIHSS de 12 (déficit incapacitante, > 5), e a TC sem contraste não evidencia hemorragia — portanto, não há contraindicação absoluta. A administração imediata de alteplase EV é a conduta inicial mais adequada para restaurar o fluxo sanguíneo e salvar a área de penumbra.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A endarterectomia carotídea é um procedimento de prevenção secundária para estenose carotídea significativa, não uma terapia de reperfusão aguda. No AVCi agudo, a prioridade é a reperfusão (TEV/TM), não a cirurgia carotídea, que seria considerada apenas após a estabilização e em casos selecionados de estenose carotídea ipsilateral.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A dupla antiagregação plaquetária (AAS + clopidogrel) é indicada para AIT ou AVCi leve (NIHSS ≤ 5) ou de alto risco, conforme estudos como CHANCE e POINT. No caso, o NIHSS é 12 (AVCi moderado a grave), e a prioridade é a reperfusão, não a antiagregação isolada. A antiagregação não é contraindicada, mas não substitui a TEV quando indicada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A anticoagulação plena com heparina não é recomendada no AVCi agudo, pois não reduz a recorrência precoce, não melhora o prognóstico e aumenta o risco de transformação hemorrágica (CR III, NE A). A anticoagulação só é considerada em etiologias específicas (como fibrilação atrial) e após avaliação do risco-benefício, não como conduta inicial universal.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que a janela para trombólise foi ultrapassada, o que é falso: o paciente está com 2h30min de sintomas, dentro da janela de 4,5 horas. Medidas de suporte clínico são importantes, mas não substituem a reperfusão quando o paciente é elegível. A conduta correta é a TEV imediata.