Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2025

Demências: diagnóstico diferencial e a tríade da demência por corpos de Lewy

Gabarito: letra D. A demência por corpos de Lewy (DCL) é um diagnóstico diferencial relevante, especialmente quando o quadro cursa com flutuação cognitiva, alucinações visuais e sinais parkinsonianos — a tríade clássica que a alternativa descreve. O caso clínico, com declínio progressivo da memória episódica e alterações comportamentais, não fecha diagnóstico de nenhuma demência específica, mas a DCL deve ser lembrada no espectro dos diagnósticos diferenciais.

O caso descreve um paciente idoso com declínio cognitivo progressivo, comprometimento da memória episódica e alterações de comportamento — um quadro que se enquadra na síndrome demencial. O diagnóstico sindrômico de demência exige prejuízo cognitivo que interfira nas atividades da vida diária, represente declínio em relação ao nível prévio e não seja explicado por delirium ou doença psiquiátrica. A partir daí, o desafio é etiológico: identificar qual doença neurodegenerativa (ou outra condição) está causando o quadro.

A doença de Alzheimer (DA) é a causa mais comum de demência, responsável por cerca de 70% dos casos. Caracteriza-se por início insidioso, com comprometimento inicial e predominante da memória episódica — exatamente o que o paciente apresenta. Porém, o diagnóstico de DA provável exige que o déficit cognitivo mais proeminente seja amnésico (ou de linguagem, visuoespacial ou executivo), e que não haja características que apontem para outras demências. A neuroimagem é obrigatória para excluir doença vascular e outras causas.

A demência vascular, por sua vez, tem como marca a evolução em degraus, com declínio cognitivo frequentemente associado a eventos vasculares (AVC). O padrão de declínio progressivo e uniforme, como no caso, é mais típico de doenças neurodegenerativas — mas a demência vascular não pode ser descartada apenas por isso, sendo a neuroimagem essencial para essa distinção.

A demência frontotemporal (DFT), especialmente a variante comportamental, manifesta-se com alterações de personalidade e comportamento (apatia, desinibição, perda de empatia) que costumam preceder ou dominar o quadro, com memória episódica relativamente preservada nas fases iniciais. No caso, o comprometimento da memória episódica é proeminente, o que torna a DFT menos provável como hipótese principal.

A demência por corpos de Lewy (DCL) é uma demência neurodegenerativa que se apresenta com a tríade: flutuação cognitiva, alucinações visuais recorrentes e parkinsonismo. O comprometimento da memória pode ser menos proeminente nas fases iniciais, mas a DCL entra no diagnóstico diferencial de qualquer demência, especialmente quando há flutuação do nível de atenção e cognição, alucinações visuais bem formadas e sinais parkinsonianos espontâneos. A alternativa D descreve exatamente essa possibilidade, sendo correta.

A avaliação laboratorial e a neuroimagem são etapas obrigatórias na investigação de demência. Exames laboratoriais (função tireoidiana, vitamina B12, sorologias) afastam causas reversíveis, e a neuroimagem (TC ou RM de crânio) exclui doença vascular, tumores, hidrocefalia e outras lesões estruturais. A clínica isolada jamais estabelece diagnóstico definitivo de demência — o diagnóstico definitivo de DA, por exemplo, só é confirmado por biópsia ou necropsia.

A pegadinha central desta questão é a banca oferecer alternativas que misturam características de diferentes demências, exigindo que o candidato conheça o perfil clínico de cada uma. A alternativa A erra ao atribuir à DA comprometimento inicial da linguagem e funções motoras (o comprometimento inicial típico é da memória episódica). A alternativa B erra ao afirmar que a demência vascular "geralmente não apresenta declínio progressivo e uniforme" — na verdade, o padrão típico é em degraus, mas isso não a exclui do diagnóstico diferencial. A alternativa C erra ao afirmar que na DFT as alterações de comportamento são "invariavelmente precedidas por déficits de memória episódica" — na DFT, o comportamento se altera precocemente, com memória relativamente preservada. A alternativa E erra ao considerar exames desnecessários.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A doença de Alzheimer é a principal hipótese diagnóstica, mas a descrição está errada: o comprometimento inicial típico da DA é da memória episódica (aprendizado e evocação de informações recentes), não da linguagem e das funções motoras. A apresentação amnésica é a mais comum. Déficits de linguagem podem ocorrer, mas como apresentação não amnésica, e déficits motores evidentes não fazem parte do quadro inicial da DA — apraxia de marcha, por exemplo, é um sinal que deve alertar para demência não-Alzheimer.

Alternativa B — ✅ Correta

A demência vascular deve ser descartada, e a justificativa está correta: ela geralmente não apresenta um padrão de declínio cognitivo progressivo e uniforme, sendo mais comum a evolução em degraus, com deterioração súbita associada a eventos vasculares. O caso descreve declínio progressivo e uniforme, o que torna a demência vascular menos provável, mas não a exclui — a neuroimagem é essencial para afastar doença cerebrovascular significativa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A demência frontotemporal não é a principal hipótese diagnóstica, e a afirmação está errada: na DFT, as alterações de comportamento (apatia, desinibição, perda de empatia) são precoces e proeminentes, e a memória episódica costuma estar relativamente preservada nas fases iniciais. No caso, o comprometimento da memória episódica é o achado central, o que torna a DFT menos provável. A palavra "invariavelmente" também é um exagero que invalida a assertiva.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A demência por corpos de Lewy pode ser considerada no diagnóstico diferencial, especialmente se o paciente apresentar flutuação cognitiva, alucinações visuais e sinais parkinsonianos — a tríade clássica da DCL. O caso não menciona esses sintomas, mas a alternativa não afirma que o paciente os tem; apenas indica que, se presentes, a DCL deve ser considerada. Isso está correto: a DCL é um diagnóstico diferencial importante em qualquer demência, e a presença da tríade a torna a hipótese mais provável.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A avaliação laboratorial e os exames de neuroimagem são obrigatórios na investigação de demência. Exames laboratoriais afastam causas reversíveis (hipotireoidismo, deficiência de B12, neurossífilis), e a neuroimagem (TC ou RM) exclui doença vascular, tumores, hidrocefalia e outras lesões. A clínica isolada não estabelece diagnóstico definitivo — o diagnóstico de DA provável, por exemplo, exige neuroimagem para excluir outras causas.

Gabarito: letra D — a demência por corpos de Lewy é um diagnóstico diferencial válido, especialmente com a tríade descrita.