Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2025

Prevenção secundária do AVC isquêmico

Gabarito: letra C. A prevenção secundária do AVC isquêmico, segundo as diretrizes mais recentes, baseia-se no controle rigoroso dos fatores de risco (hipertensão, dislipidemia, diabetes) e na terapia individualizada conforme a etiologia do AVC. As demais alternativas apresentam condutas incorretas ou desatualizadas, como o uso de antiagregantes em vez de anticoagulantes na fibrilação atrial, a manutenção indefinida da dupla antiagregação, a anticoagulação empírica em AVC de etiologia indefinida e o fechamento indiscriminado do forame oval patente.

A prevenção secundária do AVC isquêmico visa reduzir o risco de recorrência, que é de aproximadamente 8% ao ano, e envolve duas grandes frentes: o controle agressivo dos fatores de risco modificáveis e a terapia antitrombótica específica para a etiologia do evento. A hipertensão arterial é o principal fator de risco modificável, e seu controle rigoroso é fundamental. Além disso, o tratamento da dislipidemia com estatinas e o controle glicêmico no diabetes mellitus são pilares da prevenção secundária. A individualização da terapia antitrombótica é crucial: pacientes com AVC cardioembólico por fibrilação atrial devem receber anticoagulação oral (preferencialmente anticoagulantes orais diretos, exceto em casos de FA valvular, onde a varfarina é o fármaco de escolha), enquanto pacientes com AVC aterotrombótico de grandes artérias podem se beneficiar de dupla antiagregação plaquetária por tempo limitado (geralmente 21 a 90 dias), e não indefinidamente. Em pacientes com AVC criptogênico e forame oval patente, o fechamento percutâneo é indicado apenas em casos selecionados, como em pacientes jovens (<60 anos) com shunt de alto grau e sem outra causa identificada, não sendo recomendado de forma indiscriminada.

A diretriz mais recente (AHA/ASA 2021) reforça a importância da terapia individualizada baseada na etiologia do AVC, com controle rigoroso dos fatores de risco e uso de antitrombóticos específicos. A alternativa C resume essa abordagem de forma correta e abrangente, sendo a única que reflete a estratégia atual de prevenção secundária.

A banca explora a confusão entre as diferentes etiologias do AVC e as terapias antitrombóticas correspondentes. É essencial memorizar que: cardioembólico → anticoagulação; aterotrombótico → antiagregação (DAPT por tempo limitado); criptogênico → investigação e tratamento individualizado; FOP → fechamento seletivo. A alternativa C é a única que não comete erro de generalização ou de indicação terapêutica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que, em pacientes com AVC cardioembólico por fibrilação atrial, o uso de antiagregantes plaquetários é preferível à anticoagulação. Isso é incorreto: a anticoagulação oral é a terapia de escolha para prevenção de eventos tromboembólicos na fibrilação atrial, reduzindo em 64% a ocorrência de AVC. Os antiagregantes plaquetários vêm sendo cada vez menos recomendados, sendo uma opção apenas para pacientes com contraindicação formal à anticoagulação. A banca inverte a hierarquia terapêutica, fazendo o candidato acreditar que antiagregantes seriam superiores.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que, em pacientes com AVC aterotrombótico de grande artéria, a dupla antiagregação plaquetária (DAPT) deve ser mantida indefinidamente. Isso é incorreto: a DAPT (AAS + clopidogrel) é recomendada por tempo limitado, geralmente 21 a 90 dias, conforme estudos como CHANCE, POINT e INSPIRES. A manutenção indefinida aumenta o risco de sangramento sem benefício adicional. A banca troca o tempo de duração da terapia, fazendo o candidato acreditar que a DAPT seria crônica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa C está correta ao afirmar que a prevenção secundária do AVC isquêmico inclui controle rigoroso dos fatores de risco (hipertensão, dislipidemia, diabetes) e terapia individualizada conforme a etiologia. Essa é a abordagem recomendada pelas diretrizes mais recentes, que enfatizam a importância do controle dos fatores de risco modificáveis e da escolha da terapia antitrombótica baseada na causa do AVC. A alternativa resume de forma correta e abrangente a estratégia atual de prevenção secundária.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que, em pacientes com AVC de etiologia indefinida, a anticoagulação empírica com varfarina é recomendada para reduzir recorrências. Isso é incorreto: em AVC criptogênico, a anticoagulação empírica não é recomendada, pois não há evidência de benefício e aumenta o risco de sangramento. A conduta é investigar a causa e tratar fatores de risco, com antiagregação plaquetária como opção inicial. A banca sugere uma conduta sem embasamento científico, fazendo o candidato acreditar que a anticoagulação seria benéfica mesmo sem indicação clara.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o fechamento do forame oval patente (FOP) deve ser indicado para todos os pacientes com AVC criptogênico, independentemente da idade e do grau de shunt. Isso é incorreto: o fechamento percutâneo do FOP é indicado apenas em casos selecionados, como em pacientes jovens (<60 anos) com shunt de alto grau e sem outra causa identificada. A decisão deve ser individualizada, considerando risco-benefício. A banca generaliza a indicação, fazendo o candidato acreditar que todos os pacientes com AVC criptogênico e FOP se beneficiariam do fechamento.

Gabarito: letra C