Apneia Obstrutiva do Sono: Diagnóstico e Conduta Inicial
Gabarito: letra D. O quadro clínico — homem obeso e hipertenso, com sonolência diurna excessiva, roncos intensos, episódios de sufocamento noturno e IAH de 38 eventos/hora com dessaturação mínima de 78% — é clássico de apneia obstrutiva do sono (AOS), e a conduta inicial de primeira linha é a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). O diagnóstico é firmado pela polissonografia, que quantifica a gravidade pelo Índice de Apneia-Hipopneia (IAH), e o tratamento padrão-ouro é o CPAP, conforme as diretrizes de medicina do sono.
A apneia obstrutiva do sono é o distúrbio respiratório do sono mais comum e caracteriza-se por episódios repetidos de colapso parcial ou total das vias aéreas superiores durante o sono, resultando em apneias (pausas respiratórias) e hipopneias (redução do fluxo aéreo), acompanhadas de dessaturação de oxigênio e despertares frequentes. O paciente típico é um homem de meia-idade, obeso, com circunferência cervical aumentada, que ronca intensamente e apresenta sonolência diurna excessiva — exatamente o perfil do enunciado. A hipertensão arterial é uma comorbidade fortemente associada, pois a hipóxia intermitente e a ativação simpática noturna elevam a pressão arterial.
O diagnóstico é confirmado pela polissonografia (PSG), exame que monitora variáveis neurofisiológicas e cardiorrespiratórias durante o sono. O IAH é o parâmetro central: soma-se o número de apneias e hipopneias por hora de sono. Valores de IAH entre 5 e 15 caracterizam AOS leve; entre 15 e 30, moderada; e acima de 30, grave. No caso, o IAH de 38 eventos/hora classifica a AOS como grave, e a saturação mínima de 78% confirma a dessaturação significativa, reforçando a gravidade e a necessidade de tratamento imediato.
A conduta inicial para AOS moderada a grave é o CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas), que age como um "suporte pneumático" impedindo o colapso das vias aéreas superiores durante o sono. O CPAP é o tratamento de primeira linha, com alta eficácia na redução do IAH, melhora da sonolência diurna e controle da hipertensão associada. Medidas adjuvantes incluem perda de peso, posição de dormir (evitar decúbito dorsal), higiene do sono e tratamento de comorbidades, mas o CPAP é o pilar terapêutico na AOS grave.
A banca explora aqui o diagnóstico diferencial das hipersonias e dos distúrbios do sono. A sonolência diurna excessiva é um sintoma comum a várias condições, mas o conjunto de roncos intensos, sufocamento noturno, obesidade e IAH elevado aponta inequivocamente para AOS. Narcolepsia, hipersonia idiopática, insônia crônica e síndrome das pernas inquietas têm apresentações distintas, como veremos em cada alternativa. O critério decisivo é a presença de eventos respiratórios obstrutivos documentados na polissonografia — é exatamente nesse ponto que as alternativas se separam.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A insônia crônica caracteriza-se por dificuldade de iniciar ou manter o sono, ou despertar precoce, com prejuízo diurno, mas não cursa com roncos intensos, episódios de sufocamento noturno ou IAH elevado. O tratamento com hipnóticos seria, inclusive, contraindicado na AOS não tratada, pois podem piorar a apneia ao deprimir o drive respiratório e relaxar a musculatura das vias aéreas. A higiene do sono é adjuvante, mas não é a conduta inicial para AOS grave.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A narcolepsia é uma hipersonia de origem central, caracterizada pela tétrade: sonolência diurna excessiva, cataplexia, alucinações hipnagógicas/hipnopômpicas e paralisia do sono. O paciente do caso não apresenta cataplexia nem alucinações, e o ronco intenso com sufocamento noturno e IAH de 38 não são compatíveis com narcolepsia. O modafinil é usado para sonolência residual, mas não trata a apneia obstrutiva subjacente.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A síndrome das pernas inquietas (SPI) manifesta-se com urgência de mover as pernas, geralmente à noite, com alívio ao movimento, e está associada a movimentos periódicos dos membros durante o sono. Não há roncos, sufocamento noturno ou IAH elevado. Os agonistas dopaminérgicos (p. ex., pramipexol) são o tratamento de primeira linha para SPI, mas não se aplicam a este caso.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A apneia obstrutiva do sono é o diagnóstico mais provável, dado o perfil clínico (obesidade, hipertensão, roncos, sufocamento noturno, sonolência diurna) e o IAH de 38 eventos/hora (grave) com dessaturação mínima de 78%. A conduta inicial é o CPAP, que é o tratamento padrão-ouro para AOS moderada a grave, promovendo a manutenção da permeabilidade das vias aéreas durante o sono e reduzindo eventos respiratórios, sintomas diurnos e riscos cardiovasculares.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A hipersonia idiopática é um diagnóstico de exclusão, caracterizada por sonolência diurna excessiva sem causa identificável, com sono noturno prolongado e dificuldade de despertar, mas sem roncos, apneias ou dessaturação. O tratamento com estimulantes do SNC (p. ex., modafinil) é usado para hipersonias centrais, mas não é a conduta para AOS, que exige CPAP.
Gabarito: letra D — Apneia obstrutiva do sono, com tratamento inicial por CPAP.