Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2025

Neuromielite Óptica (NMO) × Esclerose Múltipla (EM): biomarcadores

Gabarito: letra B. O principal biomarcador da Neuromielite Óptica (NMO) é o anticorpo anti-aquaporina-4 (anti-AQP4), presente na grande maioria dos casos e extremamente específico para o diagnóstico — é exatamente isso que a alternativa B afirma. A NMO, hoje chamada de Distúrbio do Espectro da Neuromielite Óptica (NMOSD), é uma doença inflamatória desmielinizante do SNC distinta da Esclerose Múltipla, e a presença do anti-AQP4 é o marcador que as separa na prática clínica.

A Neuromielite Óptica é uma doença autoimune que ataca principalmente os nervos ópticos e a medula espinal, causando neurite óptica e mielite transversa longitudinalmente extensa (lesão que se estende por três ou mais segmentos vertebrais). Diferentemente da Esclerose Múltipla, que é uma doença primariamente desmielinizante mediada por linfócitos T, a NMO é uma doença astrocitopática: o anticorpo anti-AQP4 se liga aos canais de água aquaporina-4, expressos abundantemente nos astrócitos, desencadeando uma cascata inflamatória que leva à necrose e à desmielinização secundária. Essa diferença fisiopatológica fundamental explica por que os biomarcadores são tão distintos entre as duas doenças.

Na prática clínica, o diagnóstico de NMO se apoia em três pilares: (1) a presença do anticorpo anti-AQP4 no soro, que tem especificidade superior a 90% e sensibilidade em torno de 75%; (2) a ressonância magnética mostrando lesão medular longitudinalmente extensa (≥ 3 segmentos); e (3) uma RM cerebral que não seja típica nem diagnóstica de EM. Na Esclerose Múltipla, por outro lado, o líquor frequentemente apresenta bandas oligoclonais (presentes no LCR e ausentes no soro), enquanto na NMO essas bandas costumam estar ausentes — mas essa ausência, isoladamente, não é suficiente para o diagnóstico, pois pode ocorrer em outras condições e não é um critério isolado de exclusão.

A confusão entre NMO e EM é um clássico da Neurologia, e a banca explora exatamente os pontos de diferenciação. Enquanto a EM é mais comum em mulheres (razão 2:1 a 4:1) e associada ao HLA-DRB1*15:01, a NMO tem uma preponderância feminina ainda maior (7:1), não está associada a esse HLA e afeta desproporcionalmente indivíduos de ascendência asiática, africana, hispânica e polinésia. Além disso, a NMO frequentemente coexiste com outras doenças autoimunes, como síndrome de Sjögren, lúpus eritematoso sistêmico, doença de Hashimoto e miastenia gravis.

Guarde a fronteira decisiva: NMO = anti-AQP4 positivo + mielite longitudinalmente extensa + RM cerebral atípica para EM; EM = bandas oligoclonais no LCR + lesões típicas periventriculares/pericalosas + ausência de anti-AQP4. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A presença de anticorpos contra a proteína MOG (glicoproteína da mielina do oligodendrócito) não é característica da NMO clássica. Os anticorpos anti-MOG estão associados a um espectro distinto de doenças desmielinizantes, que pode incluir quadros semelhantes à NMO (especialmente em crianças), mas que são patogenicamente diferentes da NMO anti-AQP4 positiva. A alternativa confunde dois biomarcadores distintos: o anti-AQP4 (marcador da NMO) e o anti-MOG (marcador de um espectro próprio de doenças).

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O anticorpo anti-aquaporina-4 (anti-AQP4) é, de fato, o principal biomarcador da NMO. Descoberto em 2004, esse autoanticorpo IgG sérico é extremamente específico (> 90%) e moderadamente sensível (cerca de 75%) para o diagnóstico de NMOSD. A AQP4 é um canal de água fortemente expresso nos astrócitos, e a ligação do anticorpo a esses canais desencadeia a cascata inflamatória que caracteriza a doença. A alternativa está correta ao apontar esse anticorpo como o principal marcador.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A afirmação de que a RM na NMO "sempre" apresenta lesões cerebrais indistinguíveis da EM é duplamente errada. Primeiro, o termo "sempre" é uma generalização indevida: na NMO, o cérebro é menos envolvido que na EM, e as lesões cerebrais, quando presentes, têm padrões característicos (como localização no hipotálamo e ao redor do quarto ventrículo), que ajudam a distinguir da EM. Segundo, um dos critérios diagnósticos da NMO é justamente uma RM cerebral que não seja típica nem diagnóstica de EM — ou seja, a RM cerebral na NMO costuma ser atípica para EM, não indistinguível.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A NMO não é caracterizada pela presença exclusiva de lesões no tronco encefálico. As alterações histopatológicas na NMO ocorrem principalmente na medula espinal e nos nervos ópticos, com o cérebro menos envolvido. Quando há lesões cerebrais, elas são mais comuns no hipotálamo e ao redor do quarto ventrículo — mas a marca registrada da doença é a mielite longitudinalmente extensa e a neurite óptica, não lesões isoladas no tronco encefálico. A alternativa troca o padrão típico de acometimento da doença.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ausência de bandas oligoclonais no líquor é um achado frequente na NMO, mas não é suficiente, isoladamente, para diferenciar NMO de EM. O diagnóstico diferencial se baseia em um conjunto de critérios clínicos, laboratoriais e de imagem — incluindo a presença do anti-AQP4, o padrão de lesões na RM e a extensão da mielite. Além disso, bandas oligoclonais podem estar ausentes em algumas formas de EM e presentes em outras condições, o que torna esse achado isolado insuficiente para o diagnóstico diferencial. A alternativa superestima o valor de um único exame.

Gabarito: letra B