Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2025

Epilepsia na gestação: manejo farmacológico e risco teratogênico

Gabarito: letra C. Em mulheres com epilepsia que planejam engravidar, a lamotrigina é considerada um dos fármacos de escolha por apresentar menor risco teratogênico em comparação com a carbamazepina e, sobretudo, com o ácido valproico. A conduta recomendada é considerar a substituição do esquema terapêutico antes da concepção, sempre em monoterapia e na menor dose efetiva, conforme as diretrizes de manejo da epilepsia na gestação.

O manejo da epilepsia em mulheres em idade fértil exige um planejamento cuidadoso que equilibre dois riscos: o das crises não controladas (que podem causar sofrimento fetal por hipóxia e acidose materna) e o da teratogenicidade dos fármacos antiepilépticos (FAEs). O objetivo é manter o controle das crises com o menor risco possível para o feto. A literatura é clara ao afirmar que os FAEs não devem ser interrompidos durante a gravidez, pois crises frequentes e prolongadas, além de quedas e traumatismos, podem provocar redução da perfusão uteroplacentária, redução da oxigenação e acidose materna grave, com risco de morte fetal de até 50% no estado epiléptico.

O risco de malformações congênitas está presente em 3 a 10% dos fetos de mães com epilepsia que utilizam FAEs, comparado a 2 a 4% na população geral. Fatores de risco adicionais incluem o uso de politerapia e doses elevadas. Entre os FAEs, o ácido valproico e os barbituratos têm o maior potencial teratogênico, enquanto a lamotrigina e o levetiracetam estão associados às taxas mais baixas de malformações congênitas significativas (aproximadamente 2%). A carbamazepina, embora seja um dos anticonvulsivantes de escolha durante a gravidez, está associada a defeitos de fechamento do tubo neural quando usada no primeiro trimestre, o que justifica a consideração de substituição por um fármaco de menor risco.

Na prática, o aconselhamento pré-concepcional deve incluir informações sobre o controle ótimo das crises durante a gestação, preferencialmente com fármacos em monoterapia e na menor dose efetiva, adesão ao tratamento e o efeito protetor do uso de ácido fólico desde antes da gestação. A suplementação com ácido fólico deve ser iniciada previamente à gestação, pois níveis baixos de folato têm sido associados a abortamento espontâneo e malformações fetais, sobretudo defeitos de fechamento do tubo neural. Para mulheres com alto risco, como aquelas usando anticonvulsivantes, a dose recomendada é de 4 mg/dia, iniciada 3 meses antes da gestação e continuada pelo menos até o final do primeiro trimestre.

A decisão de substituir a carbamazepina por lamotrigina deve ser individualizada, considerando o controle das crises da paciente. A substituição deve ser feita de forma gradual e antes da concepção, com monitorização adequada. A lamotrigina é atualmente considerada o anticonvulsivante de escolha durante a gravidez, pois até o momento não foi associada a defeitos congênitos nem a danos neuropsicomotores. O levetiracetam também é um dos medicamentos de escolha, não estando associado a aumento de malformações ou alterações no desenvolvimento.

A pegadinha central desta questão é a inversão do perfil de segurança dos fármacos: a banca apresenta a carbamazepina como "um dos fármacos mais seguros" (quando, na verdade, tem risco teratogênico relevante, incluindo defeitos de tubo neural) e sugere a associação de ácido valproico (que tem o pior perfil teratogênico) como conduta adequada. O candidato que não domina o perfil de risco de cada FAE pode cair na armadilha de escolher a alternativa que mantém o tratamento atual ou que associa um fármaco de alto risco.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A carbamazepina não é um dos fármacos mais seguros na gestação. Embora seja um anticonvulsivante de primeira linha para crises focais, está associada a defeitos de fechamento do tubo neural (como meningomielocele) quando usada no primeiro trimestre, além de risco de agenesia de membros e hipospadia. O perfil de segurança é inferior ao da lamotrigina e do levetiracetam, que apresentam as menores taxas de malformações congênitas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Suspender a carbamazepina imediatamente é conduta inadequada e perigosa. Os FAEs não devem ser interrompidos durante a gravidez, pois crises não controladas trazem riscos maternos e fetais significativos, incluindo sofrimento fetal por hipóxia e acidose materna. A suspensão abrupta pode precipitar crises, aumentando o risco de estado epiléptico, que pode levar à morte fetal em até 50% dos casos. A conduta correta é planejar a substituição gradual antes da concepção, se indicada.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A lamotrigina é considerada um dos fármacos de escolha para o tratamento da epilepsia durante a gestação, pois apresenta menor risco teratogênico em comparação com a carbamazepina e o ácido valproico. Grandes registros associam a lamotrigina e o levetiracetam às taxas mais baixas de malformações congênitas significativas (aproximadamente 2%). A substituição deve ser considerada antes da concepção, de forma gradual, mantendo-se a monoterapia e a menor dose efetiva, com suplementação de ácido fólico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Associar ácido valproico é contraindicado, pois o valproato tem o pior perfil teratogênico entre os FAEs, com incidência de malformações de cerca de 9%, incluindo defeitos de fechamento do tubo neural, dismorfias faciais, defeitos cardíacos e de membros. Além disso, a politerapia aumenta o risco teratogênico. A conduta correta é evitar o valproato em mulheres em idade fértil e preferir monoterapia com fármacos de menor risco.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O tratamento cirúrgico da epilepsia não é a primeira opção para mulheres que planejam engravidar. A cirurgia é reservada para casos refratários ao tratamento medicamentoso, como a epilepsia do lobo temporal com esclerose hipocampal, quando há falha de pelo menos dois fármacos em monoterapia adequada. Na paciente descrita, que está em tratamento com carbamazepina e busca orientação sobre gestação, a conduta inicial é otimizar o esquema medicamentoso, considerando a substituição por um FAE de menor risco teratogênico.

Gabarito: letra C.