Paciente de 28 anos, previamente hígido, procura atendimento com febre alta (38,9ºC), cefaleia intensa, rigidez de nuca e rebaixamento progressivo do nível de consciência. Não há história de viagens recentes, uso de imunossupressores ou exposição a animais. A punção lombar revela os seguintes achados no líquor: aspecto turvo, leucócitos: 2100 células/mm³ (90% polimorfonucleares), Glicose: 32 mg/dL (glicemia sérica: 98 mg/dL), proteínas: 210 mg/dL e pressão de abertura: 290 mmH₂ O.Com base nesse quadro, o diagnóstico mais provável e a conduta correta é:
Ameningite bacteriana aguda – tratamento com ceftriaxona + vancomicina e corticoide adjuvante.
Bmeningite tuberculosa – tratamento com esquema RIPE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol) e corticoides.
Cmeningite viral – tratamento sintomático e observação, sem necessidade de antibioticoterapia.
Dencefalite herpética – tratamento com aciclovir intravenoso e suporte intensivo.
Eneurocisticercose meningoencefalítica – tratamento com albendazol, corticoides e controle de hipertensão intracraniana.
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GabaritoA — meningite bacteriana aguda – tratamento com ceftriaxona + vancomicina e corticoide adjuvante.
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Meningite bacteriana aguda: diagnóstico e conduta
Gabarito: letra A. O quadro clínico-laboratorial é clássico de meningite bacteriana aguda: febre alta, cefaleia intensa, rigidez de nuca, rebaixamento do nível de consciência e líquor com aspecto turvo, pleocitose com predomínio de neutrófilos (90% polimorfonucleares), hipoglicorraquia (32 mg/dL) e proteinorraquia elevada (210 mg/dL). A conduta imediata é antibioticoterapia empírica com ceftriaxona + vancomicina e corticoide adjuvante (dexametasona), conforme as diretrizes de meningite bacteriana.
A meningite bacteriana é uma emergência neurológica infecciosa caracterizada pela inflamação das leptomeninges causada por bactérias, tipicamente Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae tipo b. O diagnóstico é essencialmente clínico-laboratorial, e a punção lombar com análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) é o exame fundamental. Os achados liquóricos que a diferenciam das demais etiologias são: aspecto turvo, pleocitose com predomínio de neutrófilos (geralmente > 1.000 células/mm³), hipoglicorraquia (glicose < 40 mg/dL ou relação glicose LCR/sérica < 0,4) e proteinorraquia elevada (> 200 mg/dL). A pressão de abertura costuma estar aumentada, como no caso (290 mmH₂O).
A fisiopatologia envolve a resposta inflamatória do hospedeiro à invasão bacteriana do espaço subaracnóideo, com liberação de citocinas, edema cerebral e aumento da pressão intracraniana. O consumo de glicose pelos neutrófilos e bactérias explica a hipoglicorraquia, e o extravasamento de proteínas explica a proteinorraquia elevada. O tratamento empírico deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar o resultado da cultura, pois o atraso na antibioticoterapia é uma das principais causas de mortalidade e sequelas. O esquema empírico recomendado para adultos imunocompetentes é ceftriaxona (ou cefotaxima) associada à vancomicina, para cobertura de pneumococo resistente, e a dexametasona é indicada como adjuvante, preferencialmente antes ou junto com a primeira dose do antibiótico, para reduzir a resposta inflamatória e as sequelas neurológicas.
A distinção entre as meningites é feita principalmente pela análise do LCR. A meningite viral cursa com líquor límpido, pleocitose linfocitária, glicose normal e proteínas discretamente elevadas. A meningite tuberculosa tem evolução mais arrastada, líquor límpido ou opalescente, predomínio de linfócitos, glicose diminuída e proteínas aumentadas, frequentemente com envolvimento de pares cranianos. A encefalite herpética cursa com alteração do nível de consciência, sinais focais e líquor com pleocitose linfocitária e hemácias, além de lesões temporais na neuroimagem. A neurocisticercose apresenta quadro variável, com crises convulsivas e lesões císticas na neuroimagem.
A pegadinha desta questão está em reconhecer o padrão liquórico típico de meningite bacteriana e associá-lo à conduta correta. O candidato pode confundir com meningite tuberculosa (pela hipoglicorraquia) ou com meningite viral (pela pleocitose), mas o predomínio de neutrófilos e o aspecto turvo são decisivos para bacteriana. Além disso, a conduta deve incluir o corticoide adjuvante, que é parte essencial do tratamento e frequentemente esquecido nas alternativas.
Guarde o padrão liquórico que decide a questão: turvo + neutrófilos + glicose baixa + proteína alta = meningite bacteriana. É exatamente esse padrão que separa a alternativa correta das demais.
1Aspecto turvo
2Neutrófilos (>1000)
3Glicose baixa (<40)
4Proteína alta (>200)
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa descreve corretamente o diagnóstico de meningite bacteriana aguda e a conduta com ceftriaxona + vancomicina e corticoide adjuvante (dexametasona). O líquor apresentado é típico: turvo, com 2.100 células/mm³ (90% polimorfonucleares), glicose de 32 mg/dL (hipoglicorraquia) e proteínas de 210 mg/dL (proteinorraquia elevada). O tratamento empírico imediato com ceftriaxona e vancomicina cobre os principais agentes (pneumococo, meningococo, H. influenzae), e a dexametasona reduz a resposta inflamatória e as sequelas neurológicas.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A meningite tuberculosa cursa com evolução mais arrastada, líquor límpido ou opalescente, predomínio de linfócitos e, embora possa haver hipoglicorraquia, o aspecto turvo e a pleocitose neutrofílica intensa (2.100 células/mm³ com 90% de polimorfonucleares) são incompatíveis. O esquema RIPE é para tuberculose, mas o diagnóstico aqui é bacteriano agudo, não tuberculoso.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A meningite viral apresenta líquor límpido, pleocitose linfocitária, glicose normal e proteínas discretamente elevadas. O líquor deste paciente é turvo, com predomínio de neutrófilos e hipoglicorraquia, o que afasta a etiologia viral. Além disso, a conduta de observação sem antibioticoterapia seria inadequada e perigosa diante de um quadro bacteriano.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A encefalite herpética cursa com alteração do nível de consciência, sinais focais, febre e líquor com pleocitose linfocitária e frequentemente hemácias, além de lesões temporais na neuroimagem. O líquor aqui é turvo com predomínio de neutrófilos, típico de meningite bacteriana, não de encefalite viral. O aciclovir seria indicado para herpes, mas não é o caso.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A neurocisticercose meningoencefalítica apresenta quadro clínico variável, com crises convulsivas, e o diagnóstico é feito por neuroimagem (cistos com escólex) e sorologia. O líquor pode ter pleocitose, mas não o padrão típico de meningite bacteriana aguda com aspecto turvo e predomínio neutrofílico intenso. O albendazol é usado para neurocisticercose, mas não se aplica a este caso.