Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2025

Hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva: conduta na emergência

Gabarito: letra B. O quadro clínico — déficit motor súbito à esquerda, cefaleia intensa, rebaixamento do nível de consciência em hipertenso crônico — associado à TC de crânio mostrando sangramento intraparenquimatoso (lesão hiperdensa) fecha o diagnóstico de hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva (HIP). Nesse cenário, a conduta mais apropriada é o controle rigoroso da pressão arterial (PAS entre 140–160 mmHg) e suporte neurológico intensivo, pois a HIP é uma contraindicação absoluta à trombólise e o controle pressórico é a medida que reduz a expansão do hematoma e a mortalidade.

A hemorragia intraparenquimatosa (HIP) é um tipo de acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH) que ocorre pela ruptura de pequenos vasos penetrantes, quase sempre em decorrência de hipertensão arterial crônica mal controlada — exatamente o perfil do paciente do enunciado (67 anos, hipertenso de longa data, sem acompanhamento). As localizações mais frequentes são putâmen e globo pálido (35–56%), cápsula interna (46%) e regiões subcorticais (30%). O diagnóstico é confirmado pela TC de crânio sem contraste, que é o padrão-ouro para hemorragia aguda, mostrando lesão hiperdensa. No pronto-socorro, a prioridade é estabilizar o paciente e evitar a expansão do hematoma, que ocorre em cerca de 25% dos casos inicialmente alertas e é a principal causa de deterioração neurológica.

O manejo da HIP aguda tem três pilares: controle pressórico rigoroso, suporte neurológico intensivo (monitorização, prevenção de complicações, avaliação neurocirúrgica se necessário) e medidas de suporte geral (controle glicêmico, prevenção de trombose venosa profunda com métodos mecânicos, profilaxia de convulsões quando indicado). O controle da pressão arterial é a intervenção mais importante nas primeiras horas: a meta é manter a PAS entre 140 e 160 mmHg, pois pressões mais altas aumentam o risco de expansão do hematoma e pressões muito baixas podem comprometer a perfusão cerebral. A anticoagulação e os antiagregantes plaquetários são contraindicados na fase aguda da hemorragia, pois aumentam o sangramento. A cirurgia de evacuação é reservada para casos selecionados (hematomas cerebelares > 3 cm, hidrocefalia obstrutiva, deterioração neurológica), não sendo indicada para todos os pacientes com hemorragia supratentorial.

A grande pegadinha desta questão é a tentação de tratar o caso como um AVC isquêmico e administrar trombolítico. O trombolítico intravenoso (alteplase) é a conduta de escolha no AVC isquêmico agudo, mas é absolutamente contraindicado na hemorragia intracraniana, pois agravaria o sangramento. A distinção entre AVC isquêmico e hemorrágico é feita pela neuroimagem — e a TC do enunciado mostra claramente a hemorragia. Outra armadilha é a anticoagulação com heparina de baixo peso molecular para prevenção de TVP: embora a profilaxia de TVP seja importante, na fase aguda da HIP deve-se preferir métodos mecânicos (compressão pneumática intermitente), reservando a heparina para após 48–72 horas, quando o risco de expansão do hematoma diminui. A alternativa que menciona cirurgia para todos os pacientes com hemorragia supratentorial também está errada, pois a indicação cirúrgica é seletiva. Por fim, o uso precoce de antiagregantes plaquetários é contraindicado na fase aguda da hemorragia, pois aumenta o risco de ressangramento.

Guarde a fronteira que decide esta questão: hemorragia = contraindicação absoluta à trombólise e à anticoagulação; a conduta é controle pressórico rigoroso + suporte intensivo. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A administração de trombolítico intravenoso (alteplase) é a conduta de escolha no AVC isquêmico agudo, não na hemorragia. Na HIP, a trombólise é absolutamente contraindicada, pois o trombolítico lisa o coágulo que está contendo o sangramento, aumentando a expansão do hematoma e a mortalidade. O enunciado deixa claro que se trata de hemorragia (TC com lesão hiperdensa), portanto a trombólise seria um erro grave.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O controle rigoroso da pressão arterial, visando PAS entre 140–160 mmHg, é a conduta mais apropriada na HIP aguda. A hipertensão arterial é o principal fator de risco para expansão do hematoma, e o controle pressórico reduz essa complicação. O suporte neurológico intensivo (monitorização em UTI, avaliação neurocirúrgica, prevenção de complicações) é essencial para o manejo adequado. Esta alternativa contempla os dois pilares do tratamento da HIP: controle pressórico e suporte intensivo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A anticoagulação com heparina de baixo peso molecular (HBPM) para prevenção de trombose venosa profunda (TVP) é uma medida importante, mas não deve ser iniciada precocemente na fase aguda da HIP. A anticoagulação aumenta o risco de expansão do hematoma. A profilaxia de TVP na fase aguda deve ser feita com métodos mecânicos (compressão pneumática intermitente), e a HBPM pode ser iniciada após 48–72 horas, quando o risco de sangramento diminui. Além disso, a alternativa não aborda o controle pressórico, que é a prioridade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cirurgia para evacuação do hematoma não é indicada para todos os pacientes com hemorragia supratentorial. A indicação cirúrgica é seletiva, reservada para casos específicos: hematomas cerebelares com diâmetro > 3 cm, hidrocefalia obstrutiva, deterioração neurológica progressiva ou hematomas lobares superficiais com efeito de massa significativo. A maioria dos pacientes com hemorragia supratentorial é tratada clinicamente, com controle pressórico e suporte intensivo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O uso precoce de antiagregantes plaquetários (como AAS) é contraindicado na fase aguda da hemorragia intracraniana, pois aumenta o risco de ressangramento e expansão do hematoma. Os antiagregantes são indicados para prevenção secundária de eventos trombóticos (AVC isquêmico, doença arterial coronariana), mas não na fase aguda da HIP. Se o paciente já usava antiagregantes, pode ser necessário reverter o efeito, mas não se deve iniciar o uso precocemente.

Gabarito: letra B