Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2025

Distonia de início precoce: DYT1 e o teste terapêutico com levodopa

Gabarito: letra A. O quadro clínico — movimentos involuntários progressivos, torção e posturas anormais, contrações simultâneas de agonistas e antagonistas, postura distônica fixa, início na adolescência, histórico familiar e ressonância magnética normal — é altamente sugestivo de distonia primária de início precoce, cuja causa mais comum é a mutação no gene DYT1 (TOR1A). A conduta correta é a pesquisa da mutação DYT1 e a tentativa terapêutica com levodopa, pois a distonia responsiva à levodopa (doença de Segawa) é um diagnóstico diferencial que deve ser sempre investigado antes de qualquer outra intervenção.

A distonia é um distúrbio do movimento caracterizado por contrações musculares involuntárias, sustentadas ou intermitentes, que causam movimentos de torção e posturas anormais. No exame neurológico, o achado de contrações simultâneas de agonistas e antagonistas é a assinatura fisiopatológica da distonia — diferente do tremor, que é oscilatório e rítmico, ou da coreia, que é abrupta e arrítmica. A tabela abaixo resume as principais características dos movimentos involuntários, ajudando a diferenciar a distonia dos demais:

A distonia primária de início precoce (antes dos 26 anos) tem forte componente genético. A mutação mais frequente é no gene DYT1 (TOR1A), responsável por cerca de 90% dos casos de distonia generalizada de início precoce, com herança autossômica dominante e penetrância reduzida (cerca de 30-40%). O quadro típico começa em um membro — frequentemente o pé — e generaliza-se para o tronco e membros superiores, exatamente como descrito no enunciado. A ressonância magnética é normal, pois não há lesão estrutural.

Antes de fechar o diagnóstico de distonia primária, é mandatório afastar a distonia responsiva à levodopa (doença de Segawa), que também se manifesta na infância/adolescência com distonia de membros inferiores, piora ao longo do dia e resposta dramática à levodopa. Por isso, a conduta diagnóstica e terapêutica inicial inclui a tentativa com levodopa — se houver resposta, o diagnóstico é de doença de Segawa; se não houver, reforça-se a hipótese de distonia primária DYT1. Essa é a sequência lógica que a alternativa A captura: pesquisa genética + teste terapêutico.

A pegadinha central desta questão é a confusão entre distonia e parkinsonismo. A alternativa C, por exemplo, sugere pesquisa do gene SNCA (associado à doença de Parkinson) e tratamento dopaminérgico — mas o SNCA não é o gene da distonia de início precoce, e a levodopa no parkinsonismo é tratamento sintomático, não teste diagnóstico. Já a alternativa E propõe estimulação cerebral profunda (DBS) como conduta imediata, o que é um erro grave: a DBS é reservada para casos refratários ao tratamento farmacológico, nunca como primeira linha. A alternativa B (metilprednisolona pulsoterápica) seria para distonia secundária a processo inflamatório/autoimune, o que não se sustenta com RM normal e histórico familiar. A alternativa D (biópsia muscular) é para miopatias, que cursam com fraqueza e alterações de força — ausentes neste paciente.

Guarde o critério decisivo: distonia de início precoce + histórico familiar + RM normal = pensar DYT1 e testar levodopa. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque une os dois pilares da conduta: a pesquisa da mutação DYT1 (causa mais comum de distonia primária de início precoce, com histórico familiar) e a tentativa terapêutica com levodopa (para afastar a distonia responsiva à levodopa, que tem tratamento específico e excelente prognóstico). A RM normal e a ausência de déficits motores/sensitivos reforçam a natureza primária/genética do quadro, tornando a investigação genética e o teste terapêutico as medidas mais apropriadas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A metilprednisolona pulsoterápica é usada em distonias secundárias a doenças inflamatórias ou autoimunes (ex.: encefalite autoimune, lúpus). Neste caso, não há evidência de processo inflamatório: a RM é normal, não há sintomas sistêmicos e há histórico familiar de distúrbio do movimento, o que aponta fortemente para causa genética. A conduta seria inadequada e potencialmente danosa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O gene SNCA está associado à doença de Parkinson familiar, não à distonia de início precoce. Além disso, o tratamento com dopaminérgicos (levodopa) no parkinsonismo é sintomático, não um teste diagnóstico. A alternativa confunde o gene da distonia (DYT1) com o gene do parkinsonismo (SNCA) e o papel da levodopa nos dois contextos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A biópsia muscular é indicada para suspeita de miopatia primária, que cursaria com fraqueza muscular, alterações de força e possivelmente elevação de creatinoquinase. O paciente apresenta movimentos involuntários e posturas anormais, sem déficits motores ou sensitivos — o que afasta miopatia e direciona para distúrbio do movimento de origem central.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A estimulação cerebral profunda (DBS) do núcleo subtalâmico é um tratamento de segunda ou terceira linha para distonias refratárias ao tratamento farmacológico. Indicá-la imediatamente, sem tentar levodopa ou outras medicações, é conduta prematura e contrária à prática clínica. Além disso, o alvo clássico para distonia é o globo pálido interno (GPi), não o núcleo subtalâmico (mais usado no Parkinson).

Gabarito: letra A