Mulher de 32 anos, previamente hígida, iniciou com cefaleia intensa e progressiva há cinco dias, associada a visão turva e episódios de vômito. No exame físico, apresenta papiledema bilateral e discreta hemiparesia direita. A tomografia computadorizada de crânio com contraste encontra-se a seguir.(https://tse4.mm.bing.net/th?id=OIP.iJE7ciEq8hRWFJyS198skQHaD1&pid= Api&P=0&h=180)Com base nesses achados, qual é o diagnóstico mais provável e sua opção terapêutica inicial.
AAcidente vascular cerebral isquêmico por aterosclerose – Tratamento com trombólise venosa (se dentro da janela terapêutica) ou trombectomia mecânica, seguido de antiagregação plaquetária.
BTrombose venosa cerebral – Tratamento com anticoagulação plena com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada, mesmo na presença de hemorragia venosa, além de controle da hipertensão intracraniana.
CEnxaqueca com aura – Tratamento sintomático com triptanos ou anti-inflamatórios, além de profilaxia com betabloqueadores, antidepressivos tricíclicos ou topiramato em casos recorrentes.
DHipertensão intracraniana idiopática – Tratamento com acetazolamida e punções lombares seriadas, podendo evoluir para derivação liquórica em casos refratários.
EMeningite bacteriana – Tratamento imediato com antibioticoterapia empírica intravenosa (ceftriaxona + vancomicina, considerando listeria em imunossuprimidos e idosos, adiciona-se ampicilina), além de corticoides, se indicado.
Revelar gabarito e comentário▾
GabaritoB — Trombose venosa cerebral – Tratamento com anticoagulação plena com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada, mesmo na presença de hemorragia venosa, além de controle da hipertensão intracraniana.
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Trombose Venosa Cerebral: Diagnóstico e Manejo
Gabarito: letra B. O quadro clínico de cefaleia intensa e progressiva, papiledema bilateral, déficit focal (hemiparesia direita) e vômitos em mulher jovem, previamente hígida, é altamente sugestivo de trombose venosa cerebral (TVC), e a conduta inicial é a anticoagulação plena, mesmo na presença de hemorragia venosa associada, além do controle da hipertensão intracraniana. O diagnóstico é confirmado por angio-TC ou angio-RM de crânio, que evidenciam o trombo no seio venoso.
A trombose venosa cerebral é uma causa de acidente vascular cerebral (AVC) que acomete predominantemente adultos jovens e mulheres, frequentemente associada a estados de hipercoagulabilidade, uso de anticoncepcionais orais, gestação e puerpério, infecções ou doenças inflamatórias. Diferentemente do AVC isquêmico arterial, na TVC a oclusão ocorre no sistema venoso, levando a congestão venosa, edema cerebral e, em casos mais graves, infarto hemorrágico. O quadro clínico é variável, mas a cefaleia é o sintoma mais comum, frequentemente progressiva e acompanhada de sinais de hipertensão intracraniana, como papiledema, vômitos e paralisia de nervos cranianos. Déficits focais, crises convulsivas e rebaixamento do nível de consciência também podem ocorrer, dependendo da extensão e localização do trombo.
O diagnóstico é feito por exame de imagem, sendo a angiotomografia venosa ou a angiorressonância magnética os métodos de escolha. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste pode ser normal ou mostrar sinais indiretos, como edema cerebral, e o sinal do delta vazio na veia cerebral profunda, mas a confirmação exige a visualização do trombo no seio venoso. O tratamento de primeira linha é a anticoagulação com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada, mesmo na presença de hemorragia venosa, pois a anticoagulação previne a extensão do trombo e permite a recanalização do seio venoso, reduzindo a morbimortalidade. O controle da hipertensão intracraniana é fundamental, com medidas como elevação da cabeceira, osmoterapia e, em casos refratários, derivação ventricular ou craniectomia descompressiva.
A principal distinção a ser feita é com o AVC isquêmico arterial, que cursa com déficit focal de início súbito e é tratado com trombólise ou trombectomia, e com a hipertensão intracraniana idiopática, que se apresenta com papiledema e cefaleia, mas sem déficit focal e com imagem de crânio normal. A enxaqueca com aura pode causar déficits neurológicos transitórios, mas não cursa com papiledema e sinais de hipertensão intracraniana. A meningite bacteriana, por sua vez, apresenta febre, rigidez de nuca e rebaixamento do nível de consciência, com TC frequentemente normal ou com realce meníngeo.
A banca explora a confusão entre a TVC e o AVC isquêmico arterial, pois ambos podem causar déficit focal, mas a apresentação clínica e o tratamento são distintos. Na TVC, a anticoagulação é a base do tratamento, enquanto no AVC isquêmico arterial, a trombólise e a antiagregação são as opções. Além disso, a presença de hemorragia venosa não contraindica a anticoagulação na TVC, o que é um ponto-chave para diferenciar as condutas.
Trombose venosa cerebral (TVC): Quadro clínico (Cefaleia progressiva, Papiledema bilateral, Déficit focal, Vômitos); Diagnóstico (Angio-TC ou angio-RM, Sinal do delta vazio); Tratamento (Anticoagulação plena (HBPM/HNF), Mesmo com hemorragia venosa, Controle da hipertensão intracraniana); Fatores de risco (Hipercoagulabilidade, Anticoncepcionais orais, Gestação/puerpério)
Alternativa A — ❌ Incorreta
O AVC isquêmico por aterosclerose é uma causa de déficit focal de início súbito, mas o quadro descrito, com cefaleia progressiva, papiledema e vômitos, é mais sugestivo de TVC. Além disso, a paciente é jovem e previamente hígida, o que torna a aterosclerose uma causa menos provável. O tratamento com trombólise ou trombectomia é indicado para o AVC isquêmico arterial, não para a TVC.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A trombose venosa cerebral é o diagnóstico mais provável, dado o quadro de cefaleia progressiva, papiledema, déficit focal e vômitos em mulher jovem. O tratamento inicial é a anticoagulação plena com heparina, mesmo na presença de hemorragia venosa, além do controle da hipertensão intracraniana. A anticoagulação previne a extensão do trombo e permite a recanalização do seio venoso, reduzindo a morbimortalidade.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A enxaqueca com aura pode causar déficits neurológicos transitórios, mas não cursa com papiledema, que é um sinal de hipertensão intracraniana. O tratamento com triptanos e profilaxia é indicado para enxaqueca, não para TVC.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A hipertensão intracraniana idiopática (HII) se apresenta com cefaleia e papiledema, mas não causa déficit focal, como a hemiparesia direita. Além disso, a TC de crânio na HII é normal, enquanto na TVC pode haver sinais de trombose venosa. O tratamento com acetazolamida e punções lombares é específico para HII.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A meningite bacteriana cursa com febre, rigidez de nuca e rebaixamento do nível de consciência, além de cefaleia e vômitos. O papiledema pode ocorrer em casos de hipertensão intracraniana, mas a hemiparesia focal é menos comum. O tratamento com antibióticos e corticoides é indicado para meningite, não para TVC.
(https://tse4.mm.bing.net/th?id=OIP.iJE7ciEq8hRWFJyS198skQHaD1&pid= Api&P=0&h=180)Com base nesses achados, qual é o diagnóstico mais provável e sua opção terapêutica inicial.