Homem de 50 anos, sem comorbidades conhecidas, apresenta cefaleia matinal progressiva, episódios de vômitos e crises convulsivas focais motoras à direita há três meses. Ao exame neurológico, observa-se leve hemiparesia direita. A ressonância magnética do encéfalo revela uma lesão heterogênea no lobo frontal esquerdo, com captação irregular de contraste em anel, edema perilesional e efeito de massa.Com base no quadro clínico e no resultado do exame de imagem, a hipótese diagnóstica mais provável e conduta inicial são, respectivamente:
Alinfoma primário do SNC – solicitar punção lombar e iniciar metotrexato sistêmico.
Bglioblastoma multiforme – indicar ressecção cirúrgica máxima seguida de radioterapia e temozolomida.
Cmeningioma – encaminhar para cirurgia, pois se trata de uma lesão extra-axial de crescimento lento.
Dabscesso cerebral – iniciar antibioticoterapia empírica e considerar drenagem cirúrgica.
Emetástase cerebral – solicitar PET-CT para rastreamento do tumor primário antes da abordagem neurocirúrgica.
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GabaritoB — glioblastoma multiforme – indicar ressecção cirúrgica máxima seguida de radioterapia e temozolomida.
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Tumores cerebrais: glioblastoma e conduta inicial
Gabarito: letra B. O quadro clínico — cefaleia matinal progressiva, vômitos, crises focais e hemiparesia — associado à ressonância magnética mostrando lesão heterogênea com captação em anel, edema perilesional e efeito de massa, é altamente sugestivo de glioblastoma multiforme, o tumor primário maligno mais comum do SNC em adultos. A conduta inicial padrão é a ressecção cirúrgica máxima segura, seguida de radioterapia e temozolomida (protocolo Stupp).
O glioblastoma (GBM) é um glioma de alto grau (grau IV da OMS), caracterizado por proliferação celular intensa, necrose e proliferação vascular. Na RM, o padrão típico é uma lesão infiltrativa com realce irregular em anel, correspondendo à necrose central, circundada por edema vasogênico — exatamente o descrito no enunciado. A apresentação clínica reflete a localização supratentorial (lobo frontal esquerdo): crises focais motoras à direita (área motora primária), hemiparesia direita e sinais de hipertensão intracraniana (cefaleia matinal, vômitos).
O tratamento padrão do GBM, desde o estudo Stupp (2005), é a ressecção cirúrgica máxima segura (quanto maior a extensão da ressecção, melhor o prognóstico), seguida de radioterapia concomitante e adjuvante com temozolomida, um agente alquilante oral que atravessa a barreira hematoencefálica. Essa é a conduta inicial consagrada, e é o que a alternativa B descreve.
A distinção crucial é entre as lesões que captam contraste em anel: glioblastoma, abscesso cerebral, metástase e, menos comumente, linfoma. O contexto clínico e os achados de imagem ajudam a diferenciá-los. O abscesso costuma ter restrição à difusão e anel fino e liso, com paciente febril. A metástase geralmente é múltipla, na junção cinzenta-branca, e o paciente tem história de câncer primário. O linfoma, em imunocompetentes, costuma ser periventricular, com realce homogêneo e restrição à difusão. O glioblastoma, por sua vez, tem anel irregular e grosso, com necrose central e infiltração.
A pegadinha da banca está em oferecer alternativas com diagnósticos plausíveis, mas com condutas incorretas ou incompletas. O aluno deve reconhecer o padrão clássico de GBM e saber que a conduta inicial é cirúrgica, não clínica. A alternativa A, por exemplo, sugere linfoma e metotrexato, mas a conduta inicial do linfoma é biópsia para diagnóstico, não tratamento sistêmico empírico. A alternativa E sugere metástase e PET-CT, mas a conduta inicial de uma lesão cerebral única com suspeita de metástase é a ressecção cirúrgica, não o rastreamento sistêmico antes da abordagem.
Guarde a tríade: lesão heterogênea com realce em anel + edema + efeito de massa em paciente adulto = glioblastoma até prova em contrário. E a conduta é sempre cirúrgica em primeiro lugar, exceto em linfoma (biópsia) e abscesso (drenagem + antibiótico).
Alternativa A — ❌ Incorreta
O linfoma primário do SNC geralmente se manifesta como lesões periventriculares com realce homogêneo, e não com o padrão de anel irregular descrito. Além disso, a conduta inicial não é iniciar metotrexato sistêmico sem diagnóstico histológico — o padrão é a biópsia estereotáxica para confirmar o diagnóstico antes de qualquer tratamento. A alternativa erra tanto no diagnóstico quanto na conduta.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O quadro clínico e de imagem é clássico de glioblastoma multiforme: lesão heterogênea com captação irregular em anel (necrose central), edema perilesional e efeito de massa em paciente adulto com sintomas focais e de hipertensão intracraniana. A conduta inicial é a ressecção cirúrgica máxima segura, seguida de radioterapia e temozolomida, conforme o protocolo Stupp. É a alternativa que acerta diagnóstico e tratamento.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O meningioma é uma lesão extra-axial, com realce homogêneo e liso, geralmente de crescimento lento e frequentemente assintomático. A lesão descrita é intra-axial (no parênquima cerebral), heterogênea e com captação em anel — características de glioma de alto grau, não de meningioma. A conduta para meningioma sintomático é cirúrgica, mas o diagnóstico está errado.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O abscesso cerebral pode apresentar captação em anel, mas o anel é tipicamente fino e liso, com restrição à difusão na RM, e o paciente costuma ter febre, sinais infecciosos e fatores de risco (imunossupressão, otite, sinusite). O enunciado não menciona febre nem fatores de risco, e o quadro de três meses de evolução com crises focais é mais compatível com neoplasia. A conduta para abscesso seria drenagem + antibiótico, mas o diagnóstico é improvável.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A metástase cerebral é uma possibilidade, mas o enunciado não menciona história de câncer primário, e a lesão única com esse padrão em paciente sem neoplasia conhecida é mais sugestiva de tumor primário. Além disso, a conduta inicial não é solicitar PET-CT antes da abordagem neurocirúrgica — a ressecção cirúrgica é indicada para lesão única acessível, e o rastreamento sistêmico pode ser feito após a cirurgia, se necessário. A alternativa erra na prioridade da conduta.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre as lesões que captam contraste em anel. O candidato pode ser tentado a escolher abscesso (D) ou metástase (E), mas o padrão de anel irregular e grosso, com edema e efeito de massa, em paciente sem febre e sem história de câncer, é clássico de glioblastoma. A conduta cirúrgica é a chave: em lesão única acessível, a ressecção é o primeiro passo, exceto em linfoma (biópsia) e abscesso (drenagem).
PEGA ESSA DICA!
Na prova, ao ver "captação em anel" na RM, monte o diagnóstico diferencial: glioblastoma (anel irregular, necrose central), abscesso (anel fino, restrição à difusão, febre), metástase (múltiplas, junção cinzenta-branca, história de câncer) e linfoma (periventricular, realce homogêneo). O contexto clínico decide. E lembre: a conduta inicial do GBM é cirúrgica, não clínica.