Paciente feminina de origem finlandesa, de 52 anos, chega ao consultório referindo piora progressiva da AV em AO. Nega uso de medicação sistêmica.O exame oftalmológico mostrou:Refração subjetiva: OD +0.25 D.E = 20/40 Add + 2.00 J2OE +0.50 D.E. = 20/40Biomicroscopia: depósitos de material fibrilar cinza-esbranquiçado no endotélio, na íris e na cápsula anterior do cristalino, formando imagens com aspecto de “árvore de Natal” AO.Catarata cortical ++ AO.Tonometria de aplanação: 25 mmHg AO (09:30 hs).Fundoscopia: escavação 0.4 OD e 0.5 OE.A principal hipótese diagnóstica para esse caso é:
Aglaucoma pigmentar.
Bghost cell glaucoma.
Csíndrome de Posner-Schlossman.
Dglaucoma pseudoesfoliativo.
Esíndrome uveítica de Fuchs.
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GabaritoD — glaucoma pseudoesfoliativo.
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Glaucoma pseudoesfoliativo: o depósito fibrilar em "árvore de Natal"
Gabarito: letra D. A paciente apresenta o quadro clássico de glaucoma pseudoesfoliativo (GPEX): depósitos de material fibrilar cinza-esbranquiçado no endotélio, na íris e na cápsula anterior do cristalino, formando o padrão de "árvore de Natal" à biomicroscopia, associados a hipertensão ocular (25 mmHg) e escavação aumentada. A origem finlandesa é um fator epidemiológico relevante, pois a prevalência é alta na Escandinávia. O diagnóstico é essencialmente clínico, pela observação do material pseudoexfoliativo.
O glaucoma pseudoesfoliativo é uma forma de glaucoma secundário de ângulo aberto, caracterizado pela produção e acúmulo de um material fibrilar anormal (proteína tipo amiloide) em diversas estruturas oculares, incluindo o endotélio corneano, a íris, o cristalino e a zônula. Esse material é o que confere o aspecto de "flocos" ou "caspa" na borda pupilar e o padrão de "árvore de Natal" na cápsula anterior do cristalino, que é um sinal patognomônico da doença. A síndrome pseudoexfoliativa (PEX) pode ocorrer sem glaucoma, mas quando há elevação da pressão intraocular (PIO) e dano ao nervo óptico, configura-se o glaucoma pseudoexfoliativo.
O mecanismo da hipertensão ocular no GPEX é a obstrução da malha trabecular pelo material fibrilar, que se deposita e dificulta o escoamento do humor aquoso. Além disso, a fragilidade zonular e a maior dificuldade cirúrgica são características importantes. O glaucoma pseudoexfoliativo tende a ser mais agressivo que o glaucoma primário de ângulo aberto, com picos pressóricos mais altos e maior flutuação, exigindo acompanhamento rigoroso.
O diagnóstico diferencial inclui outras formas de glaucoma secundário e síndromes com depósitos oculares. A identificação do material pseudoexfoliativo é o ponto-chave, pois cada uma das outras alternativas apresenta características clínicas distintas que não se encaixam no quadro descrito.
A banca explora a confusão entre as diferentes causas de glaucoma secundário e síndromes com depósitos inflamatórios ou pigmentares. O candidato deve estar atento ao padrão do depósito e à presença de inflamação ou células no humor aquoso, que são características de outras entidades.
Glaucoma pseudoexfoliativo (GPEX): Depósito fibrilar cinza-esbranquiçado (Endotélio, Íris, Cápsula anterior do cristalino, Padrão "árvore de Natal"); Mecanismo (Obstrução da malha trabecular, PIO elevada); Características (Mais agressivo que o GPAA, Fragilidade zonular, Dificuldade cirúrgica); Fatores de risco (Escandinávia (Finlândia))
Alternativa A — ❌ Incorreta
O glaucoma pigmentar é caracterizado pela dispersão de pigmento da íris, que se deposita no endotélio corneano (sinal de Krukenberg), na malha trabecular e na cápsula anterior do cristalino. O depósito é de pigmento (melanina), de cor marrom-escura, e não fibrilar cinza-esbranquiçado. Além disso, o glaucoma pigmentar é mais comum em homens jovens míopes, não se encaixando no perfil da paciente (52 anos, finlandesa). A confusão ocorre porque ambos são glaucomas secundários de ângulo aberto com depósitos, mas a natureza do material e o padrão clínico são distintos.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O ghost cell glaucoma é uma forma rara de glaucoma secundário que ocorre após hemorragia vítrea, quando hemácias degeneradas (células fantasmas) obstruem a malha trabecular. O quadro clínico é de hipertensão ocular aguda ou subaguda, frequentemente com hifema ou hemorragia vítrea prévia. Não há depósitos fibrilares na íris ou no cristalino. A paciente não apresenta história de hemorragia vítrea, e o achado biomicroscópico é completamente diferente.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A síndrome de Posner-Schlossman é uma uveíte anterior hipertensiva, caracterizada por crises recorrentes de elevação acentuada da PIO (frequentemente > 40 mmHg) associadas a discreta inflamação de câmara anterior, com células e flare, e ceratite em endotélio (precipitados ceráticos finos). Não há depósitos fibrilares na íris ou no cristalino. A PIO de 25 mmHg é moderada, e não há sinais de inflamação intraocular descritos no caso, o que afasta essa hipótese.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O glaucoma pseudoexfoliativo é a hipótese diagnóstica correta. Os achados são típicos: depósitos de material fibrilar cinza-esbranquiçado no endotélio, na íris e na cápsula anterior do cristalino, formando o padrão de "árvore de Natal" à biomicroscopia. A hipertensão ocular (25 mmHg) e a escavação aumentada (0.4 e 0.5) são compatíveis com glaucoma. A origem finlandesa da paciente é um fator de risco epidemiológico relevante, pois a prevalência de pseudoexfoliação é alta na Escandinávia. O diagnóstico é clínico, pela observação do material pseudoexfoliativo, e a doença é uma causa comum de glaucoma secundário de ângulo aberto.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A síndrome uveítica de Fuchs (ou heterocromia de Fuchs) é uma uveíte anterior crônica, geralmente unilateral, caracterizada por heterocromia de íris (hipocromia), precipitados ceráticos finos e difusos (estrelados), e catarata subcapsular posterior. Pode haver hipertensão ocular, mas não há depósitos fibrilares na íris ou no cristalino. A heterocromia e os precipitados ceráticos são os achados-chave, ausentes no caso descrito. A confusão pode ocorrer porque ambas podem cursar com catarata e hipertensão ocular, mas o padrão de depósito é completamente diferente.