Paciente de 39 anos de idade, masculino, oriental, chega ao consultório queixando-se de diminuição da AV AO (principalmente OD) há 15 dias, com piora mais acentuada há 1 dia. Refere também cefaleia recorrente e zumbido nos ouvidos. Nega trauma ou cirurgias oculares prévias. Nega uso de medicação contínua.O exame oftalmológico mostrou:Refração sob cicloplegia:OD –2.50 D.E. = 20/200OE –2.75 D.E. = 20/80Biomicroscopia: células em câmara anterior +++ e precipitados ceráticos AO.Tonometria de aplanação: 19 mmHg AO (11:00 hs).Mapeamento de retina: infiltração coroideana difusa, nódulos de Dalen-Fuchs, papilite e vitreíte ++ AO. Descolamento de retina exsudativo OD.A principal hipótese diagnóstica é:
Aoftalmia simpática.
Bdoença de Behçet.
Csíndrome de Vogt-Koyanagi-Harada.
Dretinite por citomegalovírus.
Esíndrome de histoplasmose ocular presumida.
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GabaritoC — síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada.
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Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH)
Gabarito: letra C. O quadro clínico apresentado — uveíte bilateral granulomatosa (células +++ na câmara anterior, precipitados ceráticos), infiltração coroideana difusa com nódulos de Dalen-Fuchs, papilite, vitreíte, descolamento de retina exsudativo e sintomas neurológicos (cefaleia, zumbido) em paciente oriental — é a apresentação clássica da síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, uma panuveíte autoimune que afeta melanócitos. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na tríade ocular, neurológica e auditiva, e a presença de descolamento exsudativo bilateral é altamente sugestiva.
A síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) é uma doença inflamatória sistêmica autoimune que ataca tecidos ricos em melanina, como o trato uveal, o ouvido interno, as meninges e a pele. Acomete mais frequentemente adultos jovens, com predileção por asiáticos, latinos e indígenas. A fisiopatologia envolve uma resposta imune celular contra antígenos melanocíticos, levando a uma panuveíte bilateral granulomatosa. A apresentação clínica clássica é dividida em fases: prodrômica (sintomas neurológicos e auditivos, como cefaleia, meningismo, zumbido e hipoacusia), uveítica (bilateral, com dor, hiperemia, fotofobia e baixa de acuidade visual), convalescente (com despigmentação coroideana e cutânea, como vitiligo e poliosis) e crônica (com complicações como glaucoma, catarata e neovascularização de coroide).
O exame oftalmológico na fase uveítica revela uveíte anterior granulomatosa (precipitados ceráticos, células e flare na câmara anterior), vitreíte e, no polo posterior, os achados mais característicos: espessamento coroideano difuso, nódulos de Dalen-Fuchs (pequenos agregados de células inflamatórias e epitélio pigmentar da retina na coroide), papilite e descolamento de retina exsudativo, geralmente bilateral. A angiografia fluoresceínica mostra pontos hiperfluorescentes precoces e áreas de vazamento tardio, e a ultrassonografia pode demonstrar espessamento coroideano. O diagnóstico é clínico, e os critérios revisados da VKH exigem a presença de uveíte bilateral sem evidência de trauma ocular prévio, associada a achados neurológicos/auditivos ou cutâneos.
O tratamento da fase aguda é feito com corticosteroides sistêmicos em altas doses, com desmame lento, e imunossupressores (como azatioprina, micofenolato ou ciclosporina) nos casos refratários ou crônicos. O prognóstico visual é geralmente bom se o tratamento for iniciado precocemente, mas complicações como glaucoma, catarata e neovascularização coroideana podem comprometer a visão a longo prazo.
A principal dificuldade diagnóstica está em diferenciar a VKH de outras causas de panuveíte bilateral, como a oftalmia simpática (que ocorre após trauma ou cirurgia ocular penetrante), a doença de Behçet (que cursa com uveíte bilateral, mas tipicamente com hipópio e vasculite retiniana, além de úlceras orais e genitais), a retinite por citomegalovírus (em imunossuprimidos, com retinites necrosantes hemorrágicas) e a síndrome de histoplasmose ocular presumida (que causa lesões coriorretinianas atróficas e neovascularização, sem inflamação intraocular significativa). A ausência de trauma ocular prévio, a presença de sintomas neurológicos e auditivos e o descolamento exsudativo bilateral são os pontos-chave que direcionam para a VKH.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre VKH e oftalmia simpática, pois ambas cursam com panuveíte bilateral granulomatosa e descolamento exsudativo. A diferença crucial é o antecedente de trauma ou cirurgia ocular penetrante, presente na oftalmia simpática e ausente na VKH. Nesta questão, o paciente nega trauma ou cirurgias, o que afasta a oftalmia simpática e reforça a VKH. Fique atento a esse detalhe na prova!
Alternativa A — ❌ Incorreta
A oftalmia simpática é uma panuveíte bilateral granulomatosa que ocorre após trauma ocular penetrante ou cirurgia intraocular, por exposição de antígenos oculares ao sistema imune. O paciente nega trauma ou cirurgias oculares prévias, o que exclui essa hipótese. Além disso, a oftalmia simpática não cursa com sintomas neurológicos e auditivos como cefaleia e zumbido, que são típicos da VKH.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A doença de Behçet é uma vasculite sistêmica que pode causar uveíte bilateral, mas com características distintas: geralmente é não granulomatosa, com hipópio (pus na câmara anterior), vasculite retiniana oclusiva e acometimento oral (úlceras aftosas recorrentes), genital e cutâneo. O paciente não apresenta essas manifestações, e o descolamento exsudativo bilateral é mais sugestivo de VKH.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada é a principal hipótese diagnóstica, pois o paciente apresenta os achados clássicos: uveíte bilateral granulomatosa (células +++, precipitados ceráticos), infiltração coroideana difusa com nódulos de Dalen-Fuchs, papilite, vitreíte, descolamento de retina exsudativo e sintomas neurológicos (cefaleia) e auditivos (zumbido), em paciente oriental. A ausência de trauma ocular prévio e a bilateralidade dos achados são fortemente sugestivos de VKH.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A retinite por citomegalovírus (CMV) ocorre em pacientes imunossuprimidos (HIV/AIDS, transplantados, quimioterapia) e se manifesta como retinites necrosantes com hemorragias e exsudatos, tipicamente unilaterais ou assimétricas, sem acometimento do segmento anterior significativo e sem sintomas neurológicos/auditivos. O paciente não apresenta fatores de risco para imunossupressão, e o quadro é bilateral e com descolamento exsudativo, o que não é característico de CMV.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A síndrome de histoplasmose ocular presumida (POHS) é uma doença fúngica que causa lesões coriorretinianas atróficas periféricas e neovascularização de coroide, sem inflamação intraocular significativa (sem células na câmara anterior, sem vitreíte). O paciente apresenta uveíte anterior e vitreíte intensas, além de descolamento exsudativo, o que não é compatível com POHS.